CBMI 2023: A expansão inicial de fluidos deve ser restritiva ou liberal?

A Dra. Nilzete iniciou mostrando modelo conceitual ROSE, onde a reanimação excessiva de fluidos pode levar à degradação do glicocálice.

Na sessão temática “Sepse e Choque Séptico”, ocorrida em 23 de novembro no XXVIII Congresso Brasileiro de Medicina Intensiva (CBMI) da Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB), a palestra sobre expansão inicial de fluidos restritiva ou liberal  foi apresentada pela Dra. Nilzete Liberato Bresolin, de Florianópolis/SC.  

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A Dra. Nilzete iniciou sua aula mostrando modelo conceitual ROSE publicado por Malbrain, Martin e Ostermann em 2022, que apoia que a reanimação excessiva de fluidos pode levar à degradação do glicocálice e à lesão endotelial e considera fluidos como medicamentos, com indicações, contraindicações e potenciais eventos adversos específicos: 

R  Reanimação que salva vidas, com foco no resgate do paciente e no manejo precoce e adequado de fluidos, por exemplo, 30 mL/kg/h, de acordo com os Surviving Sepsis Campaign Guidelines (SSCG) ou um bolus de fluidos de 4 mL/kg administrado em 5-10 minutos.  Gatilho para iniciar fluidos intravenosos: choque. 

 

 

O  Fase de otimização, com foco no resgate de órgãos (manutenção) e evitando sobrecarga de fluidos, visando o equilíbrio fluídico.  Gatilho para interromper a administração de fluidos intravenosos: falta de resposta. 

 

S  Fase de estabilização, com foco no suporte dos órgãos (homeostase). O manejo conservador tardio de fluidos é definido como dois balanços hídricos negativos consecutivos na primeira semana após o insulto inicial.  Gatilhos para iniciar a remoção de líquidos: síndrome de acumulação de líquidos e síndrome de aumento global da permeabilidade. 
E  Fase de evacuação, com foco na recuperação de órgãos e resolução da sobrecarga de fluidos (em caso de estado sem fluxo) com remoção de fluido direcionada por meta tardia ativa e balanço hídrico negativo.  Gatilho para interromper a remoção de fluidos: hipoperfusão. 

Nota: O modelo conceitual ROSE de quatro fases e os efeitos deletérios da síndrome de acumulação de líquidos. 

Fonte: Adaptado de Malbrain, Martin e Ostermann (2022). 

Conforme descrito no artigo e apresentado pela Dra. Nilzete, a sobrecarga hídrica leva a inúmeras consequências nocivas: 

  • Edema miocárdico, alteração da contratilidade, disfunção cardíaca; 
  • Congestão hepática, redução da função de síntese, colestase; 
  • Edema intersticial: síndrome de má absorção e íleo paralítico; 
  • Edema cerebral, alteração da função cognitiva, delirium; 
  • Edema pulmonar, redução de trocas gasosas, redução da complacência, aumento do trabalho respiratório; 
  • Aumento da pressão venosa renal, edema intersticial, aumento da pressão intersticial, redução da taxa de filtração glomerular; 
  • Edema tissular, redução da drenagem linfática, alterações microcirculatórias.   

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Mensagens importantes da palestra: 

  • A ressuscitação intravenosa é um passo inicial importante no manejo da sepse. No entanto, a dose ideal de fluido ou o momento de iniciar medicamentos vasopressores ainda é desconhecido; 
  • Embora a administração de grandes volumes nas primeiras seis horas seja comum, é baseada em evidências de baixa qualidade; 
  • A expansão restritiva (menor dose de fluido na fase inicial de ressuscitação e indicação precoce do vasopressor) é uma alternativa promissora, embora sem evidências sólidas.  

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Referências bibliográficas: Ícone de seta para baixo
  • BRESOLIN, Nilzete Liberato. Expansão fluídica inicial restritiva x liberal. In: CONGRESSO BRASILEIRO DE MEDICINA INTENSIVA (CBMI), XXVIII, 2023, Florianópolis/SC 
  • MALBRAIN, Manu; MARTIN, Greg; OSTERMANN, Marlies. Everything you need to know about deresuscitation. Intensive Care Med., v.48, n.12, p.1781-1786, 2022