CBMI 2023: Recomendações atuais para sedação e analgesia em UTI pediátrica

No CBMI, a sessão de sedação e analgesia, trouxe diversos destaques sobre medicamentos usados na pediatria.

No segundo dia do XXVIII Congresso Brasileiro de Medicina Intensiva (CBMI) da Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB), realizado em Florianópolis, a sessão temática “Sedação e Analgesia” foi o destaque do dia para a pediatria.  

 Saiba mais: CBMI 2023: Causas, características e desfechos do NORSE em crianças

CBMI 2023: Recomendações atuais para sedação e analgesia em UTI pediátrica

CBMI 2023: Recomendações atuais para sedação e analgesia em UTI pediátrica

Midazolam x Delirium 

A primeira palestra foi minha com o tema “Midazolam x Delirium”. De fato, os benzodiazepínicos são medicamentos que atuam no receptor GABA e, assim como medicamentos anticolinérgicos e anti histamínicos, promovem alteração de neurotransmissores com consequente aumento da excitação, sendo uma das inúmeras hipóteses para a fisiopatologia do delirium. Além disso, os benzodiazepínicos, opioides e a síndrome de abstinência iatrogênica podem causar desequilíbrio de neurotransmissores, levando a alteração na produção de melatonina e prejuízos no sono.  

De acordo com a publicação de 2022 da Society of Critical Care Medicine (SCCM) conhecida como PANDEM Guidelines, recomenda-se minimizar a sedação à base de benzodiazepínicos quando possível em pacientes pediátricos criticamente doentes para diminuir a incidência e/ou duração ou gravidade do delirium. Além da SCCM, mencionei as recomendações italianas de Amigoni e colaboradores (2022): recomenda-se trabalhar os fatores de risco modificáveis para delirium, principalmente reduzindo o uso de benzodiazepínicos. 

Propofol

O vice-presidente da AMIB, Dr. Marcelo Barciela Brandão (Campinas/SP), abordou, inicialmente, a temida síndrome de infusão do propofol (SIP): ocorrência de bradicardia aguda resistente ao tratamento e progredindo para assistolia, combinada com aumento de lipídios plasmáticos, hepatomegalia e aumento de gordura hepática, acidose metabólica (BE <-10) e rabdomiólise. Os fatores de risco para a SIP são: doses elevadas ou prolongadas de propofol, catecolaminas elevadas, faixa etária mais jovem, paciente crítico, excesso de lipídios, depleção de carboidratos, uso de corticoides e erro inato do metabolismo. O tratamento inclui a interrupção imediata da infusão de propofol, terapia de suporte e, dependendo do caso, terapia de substituição renal.  

Diante da possibilidade de SIP, o Dr. Marcelo mencionou as recomendações atuais para uso de propofol de acordo com o PANDEM Guidelines:  

  • Sugere-se que a sedação contínua com propofol em doses inferiores a 4 mg/kg/h (67 µg/kg/min) e administrada por menos de 48 h pode ser uma alternativa de sedação segura para minimizar o risco de desenvolvimento de SIP; 
  • A sedação contínua com propofol de curto prazo (< 48h) pode ser um adjuvante útil durante o período de peri-extubação para facilitar o desmame de outros agentes analgésicos antes da extubação. 

Ao se optar pelo uso contínuo, devemos ter mais cautela em crianças com menos de três anos de idade e aos demais fatores de risco para SIP, além de realizar monitoração laboratorial diária. 

Dexmedetomidina 

A Dra. Helena Müller (Porto Alegre/RS) foi palestrante do tema. A dexmedetomidina possui vantagens na administração, podendo ser utilizada pelas vias intravenosa, intramuscular, intranasal, bucal e subcutânea (a via intranasal é a via extravascular mais descrita em crianças para sedação em procedimentos ou pré-medicação). De acordo com o PANDEM Guidelines:  

  • Sugere-se o uso de alfa 2-agonistas como classe sedativa primária em pacientes pediátricos críticos que necessitam de ventilação mecânica; 
  • Recomenda-se que a dexmedetomidina seja considerada como agente primário para sedação em pacientes pediátricos em pós-operatório de cirurgia cardíaca com expectativa de extubação precoce; 
  • Sugere-se o uso de dexmedetomidina para sedação em pacientes pediátricos criticamente enfermos em pós-operatório de cirurgia cardíaca para diminuir o risco de taquiarritmias. 

Além disso, a Dra. Helena também citou as recomendações italianas de Amigoni e colaboradores (2022): como estratégia de primeira linha, sugere-se otimizar a analgesia com o uso de opiáceos e adotar alfa-agonistas como agentes sedativos, considerando os benzodiazepínicos como segunda linha. 

Rodízio de sedoanalgesia 

O tema foi apresentado pela Dra. Cinara Andreolio (Porto Alegre/RS) que, para ilustrar, citou o estudo espanhol de 2019 de Sanavia e colaboradores sobre rotatividade de medicamentos sedoanalgésicos: os resultados mostraram que a adesão ao protocolo de rotação de medicamentos em crianças gravemente enfermas que necessitam de sedação prolongada pode reduzir o aparecimento da síndrome de abstinência sem aumentar o risco de efeitos adversos. No entanto, a adesão ao protocolo na Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica (UTIP) estudada foi de somente 35%. Há poucos dados na literatura, havendo necessidade de uso rotineiro de protocolos de sedoanalgesia, escalas de sedação, analgesia e abstinência. A Dra. Cinara enfatizou a necessidade de minimização da sedação e finalizou a palestra ressaltando que o rodízio de sedoanalgesia é uma estratégia promissora que envolve trabalho árduo para implementação 

 Leia também: CBMI 2023:  Biomarcadores e seus desafios na previsão da sepse em pediatria

Medidas não farmacológicas 

Finalizando a sessão, a enfermeira Sabrina dos Santos Pinheiro (Porto Alegre/RS) salientou a importância da adoção de medidas não farmacológicas como estratégia para a redução da sedação em pediatria. Ela comentou, inclusive, sobre a relevância da equipe interdisciplinar e apontou os ruídos na UTIP como uma das maiores causas de agitação em crianças que ela observa na prática.

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Referências bibliográficas: Ícone de seta para baixo
  • CASTRO, Roberta Esteves Vieira de. Midazolam x Delirium. In: CONGRESSO BRASILEIRO DE MEDICINA INTENSIVA (CBMI), XXVIII, 2023, Florianópolis/SC 
  • BRANDÃO, Marcelo Barciela. Propofol, como usar?  In: CONGRESSO BRASILEIRO DE MEDICINA INTENSIVA (CBMI), XXVIII, 2023, Florianópolis/SC 
  • MÜLLER, Helena. Dexmedetomidina, liberou geral?  In: CONGRESSO BRASILEIRO DE MEDICINA INTENSIVA (CBMI), XXVIII, 2023, Florianópolis/SC 
  • ANDREOLIO, Cinara. Rodízio de sedoanalgesia. In: CONGRESSO BRASILEIRO DE MEDICINA INTENSIVA (CBMI), XXVIII, 2023, Florianópolis/SC 
  • PINHEIRO, Sabrina dos Santos. Medidas não farmacológicas. In: CONGRESSO BRASILEIRO DE MEDICINA INTENSIVA (CBMI), XXVIII, 2023, Florianópolis/SC 
  • SMITH, Heidi et al. 2022 Society of Critical Care Medicine Clinical Practice Guidelines on Prevention and Management of Pain, Agitation, Neuromuscular Blockade, and Delirium in Critically Ill Pediatric Patients With Consideration of the ICU Environment and Early Mobility. Pediatr Crit Care Med., v.23, n.2, p.e74-e110, 2022. DOI: 10.1097/PCC.0000000000002873
  • AMIGONI, Angela et al. Recommendations for analgesia and sedation in critically ill children admitted to intensive care unit. J Anesth Analg Crit Care., v.2, n.1,9,2022. DOI: 10.1186/s44158-022-00036-9
  • SANAVIA, Eva et al. Sedative and Analgesic Drug Rotation Protocol in Critically Ill Children With Prolonged Sedation: Evaluation of Implementation and Efficacy to Reduce Withdrawal Syndrome. Pediatr Crit Care Med., v.20, n.12, p.1111-1117, 2019