CHEST 2021: Diferenças entre os critérios de morte encefálica no Brasil e Estados Unidos

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A determinação de morte encefálica (ME) é um assunto delicado, uma vez que em geral a causa da morte é súbita, deixando familiares devastados. Porém, ao mesmo tempo, sua definição precisa ser rápida e precisa, a fim de possibilitar a conversa sobre doação de órgãos em tempo hábil, beneficiando outros pacientes. Uma das aulas do congresso da CHEST 2021, desta segunda-feira, revisou os critérios e polêmicas acerca da determinação da morte encefálica nos EUA. Aproveitando esse contexto, irei apontar algumas diferenças entre os critérios americanos e os brasileiros na determinação de ME. 

morte encefálica

Similaridades e diferenças entre Brasil e EUA

No Brasil, as definições e orientações sobre o diagnóstico de ME são determinadas pelo Conselho Federal de Medicina (CFM), de forma a garantir uniformidade em todo território nacional. Nos Estados Unidos, no entanto, apesar da existência de guidelines da American Academy of Neurology 2, existe uma grande heterogeneidade entre os estados 1, seja na definição, determinação do diagnóstico, assim como nas legislações vigentes.  Isso ocasiona conflitos ético-legais entre a equipe médica e a família dos pacientes. Para mais detalhes sobre as diferenças entre os estados americanos a respeito do diagnóstico de morte encefálica, leia a referência 3. 

Pré-requisitos

Ambos países exigem a presença de coma arresponsivo de etiologia conhecida, com a exclusão de fatores confundidores. Entre esses fatores são incluídos a presença de: choque (PA sistólica < 100 mmHg, em ambos), hipoxemia, hipotermia (temperatura < 35 0C [BR] e < 36 0C [EUA]), intoxicações, sedativos, bloqueadores neuromusculares, encefalopatias metabólicas (uremia, hepatopatia, hipo ou hiperglicemias), ou distúrbios eletrolíticos e acidobásicos (ex: hipofosfatemia, extremos de hipo ou hipernatremia, acidose grave, entre outros).

Exame clínico

Após esse primeiro passo, o primeiro exame clínico pode ser realizado. Note que, enquanto no Brasil é necessário tempo de permanência hospitalar de pelo menos seis horas (ou 24h após parada cardiorrespiratória) para adultos, essa condição não é necessária nos EUA. Na maioria dos estados americanos, apenas um exame neurológico é suficiente, enquanto no Brasil são necessários dois exames neurológicos compatíveis com o diagnóstico de ME, com uma hora de intervalo entre eles, realizados por médicos diferentes, devidamente capacitados. Os passos do exame neurológico são essencialmente os mesmos, documentando ausência de reflexos de tronco encefálico. 

Teste da apneia

Em ambos, é necessária a realização de um teste de apneia. No Brasil o teste da apneia é positivo quando, partindo de um pCO2 normal (35 – 45 mmHg), ocorre elevação para pCO2 > 55 mmHg, sem observação de movimentos respiratórios.  Nos Estados Unidos, o teste é positivo quando essa mesma elevação do pCO2 atinge ≥ 60 mmHg ou um aumento ≥ 20 mmHg em relação aos níveis de base. Caso o teste precise ser abortado, no Brasil ele precisa ser necessariamente repetido para determinar o diagnóstico de morte encefálica, enquanto nos EUA o teste pode ser repetido ou substituído por um exame complementar. 

Exames complementares

Uma grande diferença entre os protocolos é que no Brasil é obrigatório o uso de um exame complementar para a determinação de ME. Nos Estados Unidos não existe essa obrigação, e os testes auxiliares são reservados para situações onde o teste de apneia não pode ser realizado, ou quando existe incerteza quanto à confiabilidade do exame neurológico (ex: situações de trauma facial). Já no Brasil, em situações com impossibilidade de avaliação da presença de algum dos reflexos de tronco (ex: trauma em ambos olhos ou orelhas, trauma raquimedular cervical), ou de realização do teste da apneia (ex: acidose respiratória crônica), o diagnóstico de morte encefálica não pode ser estabelecido. Nos EUA, testes auxiliares podem ser aplicados exatamente nessas situações. 

Por fim, no Brasil o horário do óbito é aquele em que foi finalizado o último dos procedimentos necessários ( exame clínico, teste de apneia, ou exame complementar). Nos EUA o horário da morte é aquele onde foi documentada elevação do pCO2, definindo o teste de apneia positivo, ou se o teste for interrompido, no momento em que o exame complementar foi interpretado. 

Mensagem final

Existem muitas diferenças entre as determinações de morte encefálica no Brasil e EUA. Certamente uma de nossas grandes vantagens é a adoção de critérios bem definidos e uniformes em todo território. No entanto, ainda precisamos ajustar alguns pontos de nossa resolução, a fim de aumentar o número de potenciais doadores. Por exemplo, a possibilidade de usar um teste complementar que substitua partes do exame neurológico, ou o teste da apneia, quando eles não for possível realizá-los. Sempre caberá ao médico, devidamente capacitado, o bom senso para considerar as limitações de cada exame complementar, de acordo com as diferentes situações clínicas.

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Autor:

Referências bibliográficas:

  • Biel S, Durrant J. Controversies in Brain Death Declaration: Legal and Ethical Implications in the ICU. Curr Treat Options Neurol. 2020;22(4):12. doi:10.1007/s11940-020-0618-6
  • Evidence-based guideline update: Determining brain death in adults. Wijdicks. Neurology Jun 2010, 74 (23) 1911-1918; doi: 10.1212/WNL.0b013e3181e242a8
  • Nikas NT. Determination of Death and the Dead Donor Rule: A Survey of the Current Law on Brain Death. J Med Philos. 2016 Jun;41(3):237-56. doi: 10.1093/jmp/jhw002

 

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