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medica colocando mascara de oxigenio no paciente

Choque séptico pediátrico: você sabe tratar? Veja nova diretriz

Tempo de leitura: 4 minutos.

O American College of Critical Care lançou em junho de 2017 um protocolo atualizado para o manejo do choque séptico pediátrico e do uso de drogas vasoativas nessa faixa etária. Os principais pontos desse protocolo seguem abaixo e podem ser utilizados para o tratamento mais adequado desses pacientes.

Diagnóstico

O diagnóstico do choque séptico deve ser realizado preferencialmente nos primeiros 15 minutos do momento de chegada da criança ao hospital. São utilizados os seguintes critérios:

1) Suspeita clínica de infecção manifestada por hipotermia ou hipertermia;
2) Sinais clínicos de hipoperfusão tecidual, incluindo qualquer dos seguintes: rebaixamento ou alteração do nível de consciência, enchimento capilar periférico maior que 2 segundos ou instantâneo, pulsos diminuídos, extremidades frias e moteadas, pressão de pulso ampliada e redução do débito urinário para menos que 1 mL/kg/hora. A hipotensão não é um sinal necessário, mas quando presente, é confirmatório.

Primeira hora de ressuscitação

Objetivos no fim da primeira hora: manter ou restaurar via aérea, oxigenação, ventilação, circulação (pressão arterial e perfusão periférica normais) e frequência cardíaca. Ao final da primeira hora, o paciente deve ter: enchimento capilar periférico menor ou igual a 2 segundos, pulsos normais sem diferença entre os pulsos periféricos e centrais, extremidades aquecidas, débito urinário maior que 1 mL/kg/hora, nível de consciência normal, pressão arterial normal, glicemia normal, concentração de cálcio ionizado normal.

Monitorização durante a primeira hora: oximetria de pulso, ECG contínuo, pressão arterial, temperatura, débito urinário, cálcio iônico e glicemia.

Via aérea e ventilação: uso inicial de oxigênio inalatório ou cânula nasal de alto-fluxo. Avaliar necessidade de ventilação mecânica pela clínica, não é necessário aguardar exames laboratoriais para tomar a decisão. Se optar pela intubação, preferencialmente realizar expansão volumétrica e início de aminas antes da intubação. Para sedação, preferir o uso de atropina + cetamina para indução. Não é recomendado o uso de etomidato. Se o médico for competente na intubação, pode utilizar um bloqueador neuromuscular de curta duração para facilitar o procedimento.

Circulação: conseguir acesso periférico em 5 minutos. Caso não se consiga, realizar acesso intraósseo. Iniciar ressuscitação fluídica imediatamente, a não ser que haja presença de hepatomegalia, estertores ou galope cardíaco. Em pacientes resistentes à reposição fluídica, iniciar aminas num segundo acesso periférico ou intraósseo enquanto se estabelece um acesso venoso central. Para uso de aminas em acessos periféricos, a droga deve estar diluída (diluição da adrenalina para infusão periférica deve ser 10 vezes a usada para via central). Reduzir a dose da droga em casos de infiltração cutânea. As drogas iniciais de escolha podem ser dopamina, adrenalina e noradrenalina. Se possível, realizar punção venosa guiada por ultrassom para não comprometer os esforços de ressuscitação e atrasar o estabelecimento do cateter profundo.

Ressuscitação volumétrica: devem ser realizados bólus de solução (cristaloides ou albumina 5%) no volume de 20 mL/kg; geralmente é necessário um volume de 40 a 60 mL/kg. Deve-se observar sinais de congestão e corrigir hipoglicemia e hipocalcemia.

Suporte hemodinâmico inicial: o uso de dopamina (dose máxima de 10 microg/kg/min) pode ser realizado, mas o uso de adrenalina (no choque frio) ou noradrenalina (no choque quente) provavelmente é mais benéfico.

Uso de hidrocortisona: deve ser utilizada em crianças com risco para insuficiência adrenal (purpura fulminans, hiperplasia adrenal congênita, exposição prévia a corticoides, anormalidades no eixo hipotalâmico-hipofisário, intubação com indução realizada com etomidato) e que necessita do uso de aminas vasoativas para tratamento do choque séptico. Coletar sangue previamente ao uso de corticoide para avaliação dos níveis séricos de corticoide basal.

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Estabilização (após a primeira hora)

Objetivos: perfusão normal, enchimento capilar periférico menor ou igual a 2 segundos, frequência cardíaca nos valores de normalidade, pressão de perfusão adequada para idade, saturação venosa central maior que 70%, índice cardíaco entre 3,3-6,0 L/min/m2. Os pacientes devem manter: pulsos normais sem diferença nos pulsos periféricos e centrais, extremidades aquecidas, débito urinário maior que 1 mL/kg/hora, nível de consciência normal, INR, ânion gap e lactato normais.

Monitorização: após a primeira hora, deve-se realizar a monitorização dos seguintes parâmetros: oximetria de pulso, ECG contínuo, pressão arterial invasiva, temperatura, débito urinário, pressão venosa central, ecocardiograma seriado, glicemia, cálcio sérico, INR, lactato e ânion gap.

Ressuscitação volumétrica: após a primeira hora, deve-se avaliar a infusão de líquidos em pacientes, utilizando os critérios clínicos associados a outras medidas observadas no ecocardiograma, por exemplo. Pacientes com hemoglobina maior que 10 g/dL devem ser expandidos com cristaloides, enquanto os que apresentam hemoglobina menor que 10 g/dL devem ser expandidos com concentrado de hemácias. Plasma fresco congelado pode ser usado para correção de distúrbios de coagulação, mas como infusão, e não bólus. Diuréticos e diálise podem ser necessários para pacientes com balanço hídrico muito positivado.

Suporte hemodinâmico: o estado hemodinâmico pode se alterar com o decorrer do tempo, podendo inclusive haver necessidade de troca de aminas vasoativas. Realizar a avaliação com base nos dados clínicos e laboratoriais. Em pacientes com choque persistente mesmo com uso de aminas, pode ser importante a avaliação do débito cardíaco para avaliação do tipo de choque e melhor manejo das aminas. Nos casos com resistência às drogas vasoativas iniciais, avaliar conforme o tipo de choque. Repor hormônio tireoidiano nos casos de insuficiência tireoidiana e corticoide para insuficiência adrenal.

– Choque com baixo índice cardíaco, pressão arterial normal e alta resistência vascular sistêmica: a milrinona é considerada a droga de escolha. Se necessário, pode ser associada à noradrenalina para manutenção da pressão arterial. Podem ser necessários novas etapas de volume adicionais. Nitroprussiato ou nitroglicerina são drogas de segunda linha.
– Choque com baixo índice cardíaco, hipotensão arterial e baixa resistência vascular sistêmica: a noradrenalina pode ser associada à adrenalina para melhora da pressão arterial diastólica e da resistência vascular sistêmica. Após a melhora da hipotensão, pode-se associar drogas como dobutamina, milrinona ou levosimendan para otimização do índice cardíaco.
– Choque com alto índice cardíaco e baixa resistência vascular sistêmica: quando não há resposta com reposição hídrica e noradrenalina, uma boa opção pode ser o uso de vasopressina ou terlipressina. Porém, essas drogas podem estar relacionadas à piora do debito cardíaco; nesses casos, acrescentar dobutamina ou adrenalina em dose baixa.

Em crianças com choque refratário mesmo após essas medidas, excluir causas de piora clínica (abscessos, derrame pericárdico, pneumotórax etc) e avaliar ECMO.

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Autora:

Referências:

  • American College of Critical Care Medicine Clinical Practice Parameters for Hemodynamic Support of Pediatric and Neonatal Septic Shock. Critical Care Medicine: June 2017 – Volume 45 – Issue 6 – p 1061–1093 doi: 10.1097/CCM.0000000000002425

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