Cinco dilemas sobre antitrombóticos no AVC

Há pacientes em que as terapias antitrombóticas na prevenção secundária de AVC necessitam de determinados cuidados.

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A Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry (JNNP) publicou esse ano um artigo muito interessante e prático sobre desafios e dilemas que ocorrem no tratamento de prevenção secundária no acidente vascular cerebral (AVC).

Os eventos cerebrovasculares não são condições homogêneas e, portanto, o seu manejo clínico também não é. Há pacientes com comorbidades vasculares ou com risco elevado de sangramento em que as terapias antitrombóticas na prevenção secundária de AVC necessitam de determinados cuidados como tempo de introdução, dose ou até reavaliação dessa própria terapia.

Ouça também: AHA: novo guideline sobre abordagem do AVC hemorrágico (AVCh) [podcast]

Cinco dilemas sobre antitrombóticos no AVC

Confira as cinco situações mais desafiadoras quanto à introdução de antitrombóticos no AVC:

1 – Antitrombóticos na hemorragia intracraniana

Pelo menos 1/3 dos pacientes com hemorragia intracraniana possuem relato de uso prévio de medicação antitrombótica: 15-40% dos casos com antiplaquetários e 15-25% com anticoagulantes orais.

As diretrizes atuais provêm recomendação fraca sobre uso de medicamentos antitrombóticos após hemorragia intracraniana. Vale constar que é um grande receio entre diversos clínicos reintroduzir essa terapia após um evento hemorrágico cerebral. Esse paradigma tem sofrido uma mudança em vista de que a ausência de reintrodução dessa terapia pode elevar o risco de novos eventos isquêmicos cerebrais podendo ser um risco até superior quando se compara ao risco de hemorragia intracraniana (ICH).

▪ Reintrodução de antiplaquetários na hemorragia intracraniana: o ensaio RESTART sugere que a terapia antiplaquetária após ICH é segura. Nesse estudo, com follow-up de 3 anos, 268 pacientes receberam terapia antiplaquetária após ICH enquanto 268 não. Os resultados desse estudo demonstraram um risco similar de recorrência de hemorragia intracraniana entre os grupos, sendo importante destacar que o risco absoluto de eventos oclusivos desses grupos foi 1,5 a 2 vezes maior do que o risco de eventos hemorrágicos importantes.

▪ Reintrodução de anticoagulantes na hemorragia intracraniana: nessa circunstância, não há atualmente uma preferência clara sobre introdução ou suspensão de anticoagulantes orais em pacientes com fibrilação atrial (FA) após uma hemorragia cerebral. Os ensaios clínicos SoSTART e APACHE-AF que estudaram essa situação apresentaram resultados neutros, de forma que são necessários novos trials para prover evidência sobre malefício ou benefício dos anticoagulantes orais após uma hemorragia intracraniana. Ainda assim, há pacientes que a reintrodução é inevitável, seja por eventos tromboembólicos agudos (ex. TEP) ou portadores de valvas cardíacas mecânicas. Um estudo de corte multicêntrico demonstrou que entre 6 e 13 dias após ICH pode ser um período interessante para pacientes com risco de tromboembolismo alto que exijam rápida intervenção e introdução de anticoagulantes orais. Já outro estudo observacional realizado pela Swedish Stroke Register sugere introdução de anticoagulante entre 7 – 8 semanas como o tempo ideal após uma hemorragia intracraniana no intuito de prevenção de AVC isquêmico e redução de risco de novos eventos hemorrágicos graves.

2- Antitrombóticos em pacientes com microbleeds cerebrais

Os microbleeds cerebrais são lesões pequenas, crônicas e hemorrágicas, que se comportam com alterações hipointensas em sequências como a susceptibility weighted imaging (SWI) na ressonância magnética de encéfalo. Atualmente, são considerados biomarcadores de presença de doença de pequenos vasos cerebral.

Nas últimas 2 décadas, tem sido investigada seu potencial papel em predizer risco futuro de hemorragia cerebral. Diversos estudos de coorte prospectivos já evidenciaram associação dos microbleeds com risco de hemorragia cerebral. Por outro lado, também há evidências de que essas lesões também estão associadas a aumento de risco de AVC isquêmico.

A publicação da JNNP recomenda que a presença de microbleeds não deve contraindicar de forma absoluta a terapia antitrombótica como prevenção secundária de AVCi/AIT. Contudo, essa recomendação exige extrema cautela e algumas ressalvas.

No ensaio clínico PICASSO, cuja amostra era composta por participantes com AVCi prévio e alto risco de hemorragia intracraniana, em análise de subestudo foi demonstrado que o cilostazol possui associação de menor risco de sangramento intracraniano (HR 0,08, IC 95% 0,01 – 0,61) quando comparado à aspirina naqueles participantes que já apresentavam microbleeds.

Ademais, é importante destacar que a siderose superficial cortical está associada à angiopatia amiloide cerebral. Nesses casos, os pacientes que preenchem os critérios modificados de Boston apresentam um risco muito elevado para hemorragia intracraniana no futuro, de forma que essa complicação possa até sobrepor ao risco de eventos cerebrovasculares isquêmicos. Dessa forma, a terapia antitrombótica pode apresentar mais riscos do que benefícios quanto à prescrição.

3- Estratégias em pacientes com indicação de tratamento antitrombótico e anticoagulante

Muitos pacientes com fibrilação atrial apresentam doenças de origem vascular, seja coronária, carotídea ou arterial periférica. Nessas circunstâncias, essa população demanda indicação de terapia antiplaquetária e de terapia anticoagulante na prevenção de eventos cardiovasculares.

  • Doença coronariana: em pacientes com FA associados à doença arterial coronariana, essa decisão irá variar conforme cenário clínico agudo ou estável. Para pacientes com síndrome coronariana aguda em pacientes com FA, essa publicação da JNNP sugere a recomendação de manejo no primeiro mês com terapia tripla (AAS, clopidogrel e anticoagulante oral), seguido por anticoagulante oral e monoterapia plaquetária até concluir 12 meses. Considerando esse período de 1 ano como estabilidade do quadro coronário, é recomendado manutenção da terapia apenas com anticoagulante oral.
  • Doença arterial periférica: caso o paciente não apresente eventos vasculares nos últimos 12 meses, é recomendado evitar terapia combinada com antiplaquetários e anticoagulantes nessas circunstâncias.

É importante ressaltar que, quando há indicação dessas terapias combinadas, há recomendações para reduzir o risco de sangramento que devem ser seguidos, como: manejo de hipertensão arterial, cessar etilismo/tabagismo e reavaliar interações farmacocinéticas/farmacodinâmicas presentes na prescrição desse paciente.

4- “Falha” do antitrombótico

A terapia antiplaquetária provê uma redução moderada no risco de recorrência de AVCi que não são relacionados à fibrilação atrial. Há estimativa que 20-35% dos pacientes com AVCi estavam sob uso de terapia antiplaquetária antes desse evento ocorrer.

A recorrência do evento cerebrovascular isquêmico, apesar da profilaxia secundária, pode estar relacionada à (1) redução insuficiente na agregação plaquetária pelo medicamento prescrito e (2) existência de outra etiologia subjacente para esse AVCi como fibrilação atrial ou estenose carotídea de alto grau ipsilateral.

Para pacientes com AVCi menor ou AIT de alto risco, há indicação de dupla terapia antiplaquetária (DAPT) como curto prazo. Não há recomendação para persistência de DAPT em longo prazo.

Atualmente, há testes para avaliação de polimorfismos genéticos que predispõe a redução de eficácia de agentes plaquetários. Contudo, o uso desse exame para guiar decisões sobre tratamento é ainda discutido e não há — por ora — evidências que suportem essa indicação como um padrão de cuidado.

5- AVC silencioso ou doença de pequenos vasos assintomática

Em pacientes que apresentaram AVC silencioso ou importante carga de alterações vasculares em substância branca cerebral, não há evidência de qualidade que suporte a indicação de terapia antitrombótica.

A American Heart Association (AHA) publicou uma declaração científica em que se posiciona contra a prescrição de aspirina em pacientes com alta carga lesional de substância branca cerebral sem evidências de AVC. Ademais, a AHA refere nesse documento uma fraca recomendação do uso de aspirina para pacientes com comprometimento cognitivo e presença de infartos cerebrais silenciosos, com evidências de baixa qualidade.

Saiba mais: Qual efeito da traqueostomia precoce em desfechos funcionais de pacientes pós-AVC grave?

Mensagens práticas:

  • Para casos de hemorragia intracraniana, o retorno de antiplaquetário aparenta ser benéfico e relativamente seguro, enquanto não há evidências claras sobre risco-benefício de retorno em relação aos anticoagulantes orais.
  • Esta publicação da JNNP alega que a presença de microbleeds não deve contraindicar de forma absoluta terapia antitrombótica como prevenção secundária de AVCi/AIT — embora vale ressaltar que essa decisão exige extrema cautela e ressalvas a serem consideradas.
  • Para casos de pacientes com fibrilação atrial e histórico de síndrome coronariana ou doença arterial periférica sem eventos vasculares nos últimos 12 meses, é recomendado evitar terapia combinada com antiplaquetários e anticoagulantes.
  • Para casos de “falha” do antitrombótico, sempre considerar a coexistência de outros mecanismos fisiopatológicos de AVCi, como fibrilação atrial ou estenose carotídea de alto grau ipsilateral.
  • Não há recomendação de prescrição de antiplaquetário para AVC silencioso ou para pacientes com doença de pequenos vasos cerebral.
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