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Cirurgia colorretal: alta precoce seguindo critérios pré-definidos é segura?

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A cirurgia colorretal tem obtido evoluções significativas nos últimos anos e as novas práticas adotadas, em um passado não muito remoto, poderiam ser consideradas absurdas. Após a introdução da laparoscopia, o movimento que tem ganhamos mais ímpeto, são os programas de recuperação precoce após cirurgia, que usualmente se utiliza o epônimo de ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) que foi o programa pioneiro neste tipo de abordagem, o qual adota uma série de medidas no período perioperatório, que possibilitam um menor tempo de hospitalização e melhores resultados operatórios.

O artigo apresentado ressalta a importância destes programas de recuperação precoce, no entanto, lembra que ainda não estão validados critérios objetivos para a alta hospitalar dos pacientes, acarretando hospitalizações desnecessariamente prolongadas.

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médico se preparando para cirurgia colorretal

Recuperação de cirurgia colorretal

O objetivo do trabalho foi avaliar a aplicabilidade de cinco critérios, clínicos e laboratoriais, que pudessem corroborar a alta hospitalar de um pacientes submetido a cirurgia colorretal no terceiro dia pós-operatório, em um programa de recuperação precoce da cirurgia.

  1. PCR < 150 mg/dL.
  2. Ausência de febre no período da internação.
  3. Retorno da função intestinal (flatos com ou sem evacuação).
  4. Controle da dor com analgésico oral.
  5. Ingestão de alimentos sólidos.

Métodos

Estudo de centro único, observacional, que incluiu pacientes submetidos a cirurgia colorretal por laparoscopia, com anastomose primárias e sem outros procedimentos associados. Todos os pacientes estavam sujeitos ao protocolo ERAS. Por rotinas foram coletados exames no primeiro dia pós-operatório e no dia 3. Caso o paciente obtivesse alta hospitalar no dia 2, exames eram coletados nesta data. Os pacientes receberam alta hospitalar no terceiro dia de pós-operatórios (DPO) se preenchessem os critérios acima (excepcionalmente no 2 DPO).

O principal desfecho a ser observado foi se o paciente que preenchesse os cinco critérios, se poderia excluir a possibilidade de fístula da anastomose. Também foram analisados os pacientes que permaneceram mais tempo no hospital sem nenhum tipo de complicação, assim como as readmissões hospitalares. A PCR foi analisada separadamente, da mesma forma que os demais quatro critérios também foram analisados sem a influência da PCR, a fim de analisar a performance destes critérios isolados.

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Resultados

Um total de 287 pacientes foram arrolados no estudo entre fevereiro de 2012 e julho de 2017. O tempo médio de internação foi quatro dias, sendo que 128 preencheram os cinco critérios, 125 não preencheram e 34 com dados faltando. A principal indicação cirúrgica foi doença diverticular (n=192) seguida de câncer (n=83).

Dos 128 que preencheram os critérios, 76(59,4%) receberam alta no 3 DPO, e os demais em datas mais tardias, sendo que a principal causa de manter o paciente internado foi insegurança do paciente e/ou do cirurgião em prescrever a alta no 3 DPO deixando para uma data futura. Daqueles 125 que não preencheram os cinco critérios, 32(25,6%) foram dispensados no 3 DPO.

A análise estatística demonstrou que um paciente que preenchesse os cinco critérios possuía 98,4% de afastar fístula anastomótica (95% de IC) e 78,9% de alta bem sucedida, ou seja sem retorno à emergência por qualquer motivo.

Somente dois pacientes do 128 que preencheram os cinco critérios apresentaram fístula anastomótica enquanto outros 13 pacientes que não preencheram os cinco critérios também apresentaram fístula. Isto representa um RR 0,15 (95% IC).

Discussão

Este estudo expande o conhecimento comum do uso apenas da PCR como critério para prever uma maior possibilidade de de fístula anastomótica. O uso dos critérios clínicos associada a PCR apresentou uma melhor acurácia, com 98,4% de segurança que o paciente não desenvolveria fístula. Em um dos casos que o paciente apresentou fístula, apesar de preencher os cinco critérios, o mesmo estava em uso de corticosteroides por doença de Crohn e isto pode ter falseado algum resultado.

Em conclusão, os pacientes que preencha os cinco critérios no 2 DPO ou no 3 DPO, possuem uma baixa probabilidade de desenvolveram fístula anastomótica.

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Para levar para casa

A alta precoce de um paciente com boa evolução clínica é factível e segura, o cirurgião não deve se prender a conceitos antigos para determinar a alta do paciente.

Autor:

Referência bibliográfica:

  • Tavernier C, Flaris AN, Passot G, Glehen O, Kepenekian V, Cotte E. Assessing Criteria for a Safe Early Discharge After Laparoscopic Colorectal Surgery. JAMA Surg. Published online November 03, 2021. doi:10.1001/jamasurg.2021.5551
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