Cirurgia de hérnia de hiato volumosa: devemos usar tela?

A cirurgia da hérnia de hiato ganhou bastante ímpeto após a evolução dos métodos minimamente invasivos. Um grande paradigma são as hérnias volumosas.

A cirurgia da hérnia de hiato ganhou bastante ímpeto após a evolução dos métodos minimamente invasivos. A técnica convencional, apesar das grandes incisões, não permite uma boa visualização do campo operatório. A laparoscopia permitiu ao cirurgião evoluir na técnica, além de promover uma menor agressão cirúrgica.

Um grande paradigma do tratamento das hérnias de hiato é como lidar com as hérnias muito volumosas, uma vez que o seu reparo primário leva a um alto índice de recidivas, perto dos 25%. Juntamente com o avanço da tecnologia das telas, foram propostas diversas técnicas com utilização de modernas telas que pudessem entrar em contato com as vísceras presentes no hiato diafragmático.

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No entanto, logo após um inicial uso indiscriminado de telas promissora,s começou a ser identificado eventos adversos relacionados ao seu implante. Entre estas complicações podemos mencionar: infecção, migração, encolhimento, erosão do esôfago e/ou estômago, estenose do hiato diafragmático e reação fibrótica que fazem uma reoperação ainda mais desafiadora.

Neste contexto, o uso de tela para reparo da crura diafragmática não é prática corrente nos diversos serviços e seu uso continua sendo discutido em quase todos os congressos.

cirurgião segurando um bisturi antes de cirurgia de hérnia de hiato

Hérnia de hiato

O objetivo do trabalho que vamos citar foi realizar uma revisão sistemática e uma meta-análise da literatura comparando o uso e o não uso de telas no tratamento laparoscópico de hérnias de hiato gigante e determinar qual técnica sobressai sobre as demais.

Após busca no Medline (Pubmed), foram selecionados 768 estudos sobre o tema e destes 57 artigos foram selecionados para serem analisados por completo. Por fim, após a leitura completa destes artigos, 49 foram excluídos e, com isto, oito artigos foram submetidos a revisão sistemática. Todos os estudos selecionados comparavam o tratamento da hérnia diafragmática de forma randomizada com ou sem utilização da tela de reforço.

Os autores descrevem ao longo do texto os resultados de cada estudo e posteriormente analisam estatisticamente cinco desfechos: recorrência, complicações pós-operatórias, morte, complicação intraoperatória e necessidade de reoperação. Ao analisar a taxa de recorrência, um artigo foi removido porque apresentava resultados muito discrepantes dos demais. Todas as meta-análises não evidenciaram estatística em favor ou desfavor de um método sobre o outro.

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Resultados

Ao analisar seus resultados os autores reafirmaram que todos os trabalhos analisados possuíam boa qualidade metodológica e que o uso da tela para reforço da sutura diagramática continua controverso. Não ocorreu melhora da taxa de recorrência com uso de tela e também não há maiores complicações ao implantar a prótese. Alguns outros trabalhos também evidenciam resultados semelhantes.

Relembram, no entanto, que o tempo observacional dos estudos foram na maioria de seis meses e que talvez seja necessário um tempo maior. Infelizmente os dados apresentados nos trabalhos não permitiram que a análise estatística para períodos maiores fosse elaborada.

Concluem que o uso de tela para o tratamento de hérnia de hiato gigante não alteram o resultado quando comparada a sutura primária nos primeiros seis meses.

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Mensagem prática

Na prática, podemos observar que o tratamento das hérnias de hiato gigante são desafiadoras para o cirurgião. Na grande maioria das vezes é possível realizar a sutura primária, porém não significa o sucesso duradouro do tratamento.

A experiência da equipe é fundamental nesta decisão, visto que ainda não existe um substrato robusto que corrobore de forma inequívoca a conduta.

Referências bibliográficas:

  • Campos VAP, Palacio DS, Glina FPA, Tustumi F, Bernardo WM, Sousa AV. Laparoscopic treatment of giant hiatal hernia with or without mesh reinforcement: A systematic review and meta-analysis. International Journal of Surgery. https://doi.org/10.1016/j.ijsu.2020.02.036

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