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Cirurgia de Whipple por videolaparoscopia tem pior desfecho do que a aberta?

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Cirurgia de Whipple, conhecida também como duodenopancreatectomia, foi muito questionada nos anos 60, devido a sua alta morbidade e mortalidade. Com os avanços dos cuidados pré e pós-operatórios, a cirurgia ganhou popularidade nas décadas de 80 e 90, principalmente nos casos de tumores da região peri-ampular. Atualmente, o procedimento pode ser realizado até mesmo videolaparoscopia, no entanto, um artigo recente do The Lancet indica que essa técnica pode estar relacionada a complicações mais graves.

Para chegar nessa conclusão, pesquisadores realizaram um ensaio clínico de fase 2 randomizado, duplo-cego, multicêntrico, em quatro centros da Holanda, cada um com 20 ou mais duodenopancreatectomia por ano. Os cirurgiões que participaram do estudo foram treinados na técnica de videolaparoscopia.

Cirurgia de Whipple: videolaparoscopia vs. aberta

No total, 42 pacientes com indicação benigna, pré-maligna ou maligna para a cirurgia, sem sinais de envolvimento vascular, foram randomizados para submeter-se à duodenopancreatectomia laparoscópica ou aberta. O objetivo principal do estudo foi avaliar a segurança da videolaparoscopia (complicações e mortalidade) e o desfecho primário foi o tempo para recuperação funcional em dias, definidos como:

  • Controle adequado da dor com apenas analgesia oral;
  • Mobilidade independente;
  • Capacidade de manter mais de 50% da ingestão calórica diária necessária;
  • Nenhum sinal de infecção (temperatura < 38,5 °C);
  • Sem administração de fluidos intravenosos.

Resultados da fase 2

Dois pacientes não receberam cirurgia e foram excluídos das análises. Três pacientes morreram dentro de 90 dias após a cirurgia de Whipple por videolaparoscopia, em comparação com nenhum após o procedimento aberto. Com base nos dados de segurança, o comitê de monitoramento de dados e segurança e o comitê de protocolo concordaram em prosseguir com a fase 3.

Resultados da fase 3

Mais 63 pacientes foram incluídos na fase 3 do estudo. Quatro pacientes não receberam cirurgia e foram excluídos das análises. Após a randomização dos participantes, o estudo teve que ser prematuramente encerrado devido à diferença na mortalidade relacionada a complicações em 90 dias:

  • 5 (10%) de 50 pacientes no grupo laparoscópico versus 1 (2%) de 49 no grupo aberto (hazard ratio [HR]: 4,90; IC de 95%: 0,59 a 40,44; p = 0,20).

A mediana de tempo para a recuperação funcional foi de 10 dias (IC de 95%: 5 a 15) após a videolaparoscopia versus 8 dias (IC de 95%: 7 a 9) após a cirurgia aberta (p = 0,80). Complicações de Clavien-Dindo grau III ou superior foi de 25 (50%) pacientes após videolaparoscopia versus 19 (39%) após cirurgia aberta (HR: 1,29; IC de 95%: 0,82 a 2,02]; p = 0,26). Fístulas pancreáticas pós-operatórias de grau B e C foram observadas em 14 (28%) versus 12 (24%) dos participantes (p = 0,69).

Conclusões

Pelos achados, os pesquisadores concluíram que a cirurgia de Whipple por videolaparoscopia tem pior desfecho do que aberta. Experiência, curva de aprendizado e volume anual de procedimentos podem ter influenciado os resultados e pesquisas futuras devem se concentrar nessas questões.

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Referências:

  • Van Hilst J, et al “Laparoscopic versus open pancreatoduodenectomy for pancreatic or periampullary tumours (LEOPARD-2): a multicentre, patient-blinded, randomised controlled phase 2/3 trial” Lancet Gastroenterol Hepatol 2019; doi.org/10.1016/S2468-1253(19)30004-4.

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