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Cirurgia é boa opção para tireotoxicose induzida por amiodarona?

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A amiodarona é um medicamento da classe dos antiarrítmicos que contém elevada quantidade de iodo em sua estrutura química. Por ser uma substância lipossolúvel, ela é capaz de se depositar em diversos tecidos, como tireoide, músculo, tecido adiposo, pulmões e pele. Em virtude desta propriedade, sua meia-vida é bastante longa, e chega a superar dois meses.

Um dos efeitos adversos mais comuns do medicamento se refere à glândula tireoide, manifestando-se com hipotireoidismo (mais frequente) ou tireotoxicose. A tireotoxicose induzida pela amiodarona (AIT) é, didaticamente, dividida em dois tipos, 1 e 2. No tipo 1, que ocorre em pacientes com doença tireoidiana preexistente, há um aumento na síntese de hormônios pela elevada exposição ao iodo do medicamento.

Já o tipo 2, que ocorre em indivíduos sem doença preexistente ou com bócios pequenos, há inflamação (tireoidite) e destruição dos folículos tireoidianos, com consequente liberação dos hormônios pré-formados na circulação.
Em geral, o tratamento do tipo 1 envolve o uso de drogas antitireoidianas (como o metimazol) para inibir a síntese hormonal. No tipo 2, recomenda-se o uso de glicocorticoides (como a prednisona). A suspensão do medicamento, em ambos os casos, deve ser considerada pesando-se os riscos e benefícios.

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Quando o quadro é refratário ao tratamento medicamentoso ou o paciente apresenta cardiopatia grave com deterioração da função cardíaca por causa da tireotoxicose, a cirurgia de tireoidectomia total pode ser uma opção a ser considerada. O receio é que, como o sistema nervoso simpático encontra-se hiperativado, a chance de complicações intraoperatórias é grande. Em alguns casos, a estabilização clínica só é possível com a realização de plasmaférese.

Dois principais estudos avaliaram a experiência com tireoidectomia em casos de AIT. No trabalho de Kaderli et al, 11 pacientes que utilizavam a amiodarona para arritmia cardíaca e desenvolveram AIT tiveram indicação cirúrgica. A cirurgia foi segura, mesmo quando não se conseguiu a estabilização clínica antes do procedimento, não ocorrendo crise tireotóxica ou complicações intraoperatórias. Além disso, houve rápida reversão dos sintomas de AIT.

Mais recentemente, Kotwal et al, da Clínica Mayo, avaliaram 17 pacientes e destes, quase metade apresentava insuficiência cardíaca (IC) pré-operatória e a maioria teve indicação de cirurgia por tireotoxicose refratária a medicamentos.

Houve rápida melhora sintomática e bioquímica, melhora na função ventricular esquerda na maioria daqueles que apresentavam IC, e foi possível a manutenção da amiodarona sem risco de recorrência da AIT e piora do status cardíaco. Das complicações observadas, a mais frequente foi hematoma pós-operatório (porém muitos pacientes eram anticoagulados por causa da arritmia cardíaca).

Duas grandes limitações destes estudos são o número pequeno de pacientes avaliados e o fato de serem retrospectivos, o que dificulta uma análise mais acurada dos desfechos.

Porém, parece que a cirurgia, quando bem indicada e acompanhada por uma equipe multidisciplinar, é uma ferramenta importante no manejo de pacientes com AIT que não respondem ao tratamento medicamentoso. Mais estudos são necessários para se definir condutas específicas para estes casos.

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Referências:

  • Kaderli RM et al. Total Thyroidectomy for Amiodarone-induced Thyrotoxicosis in the Hyperthyroid State. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2016; 124: 45–48.
  • Kotwal A et al. Thyroidectomy for Amiodarone-induced Thyrotoxicosis: Mayo Clinic Experience. Journal of the Endocrine Society November 2018; vol 2 Iss.11; 1226-1235.
  • Siddoway LA. Amiodarone: Guidelines for Using and Monitoring. American Family Physician December 2003; vol 68 number 11; 2189-2196.

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