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Cirurgia torácica: Quais incisões podemos realizar? [parte 1]

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Antes de pensarmos nas incisões utilizadas na cirurgia torácica, das mais típicas à menos utilizadas, entenda que os pacientes devem ser submetidos a uma avaliação pulmonar funcional criteriosa. Isso porque, independente das comorbidades do paciente, da idade, da presença (ou não) do tabagismo, os pulmões irão sofrer alterações de volume e capacidade, de padrão ventilatório, de defesa e da hematose.

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Avaliação para cirurgia torácica

Estudos indicam que a presença de sintomas respiratórios, aliado ao estadiamento da doença, extensão da cirurgia e associação com doenças estruturais pulmonares são os principais determinantes de complicações pós-operatórias.

Precocemente, após ressecção de tecido pulmonar, o paciente pode ter diminuição da função ventilatória, e, como efeito predispõe à:

  • Pneumonia;
  • Traqueobronquite;
  • Insuficiência respiratória aguda,
  • Atelectasia,
  • Arritmias,
  • Broncoespasmo,
  • TEP,
  • EAP,
  • IAM.

Além de dor pós-operatória importante, prolongamento da internação e maiores custos hospitalares.

Cronicamente, o paciente pode ter dificuldades na tolerância do esforço, o que impacta sobremaneira na qualidade de vida.

Portanto, é necessário uma avaliação funcional pré-operatória criteriosa, o que pode ser feito a partir da espirometria + gasometria + inferência do VEF1ppo (pós-operatório). Este pode ser calculado à beira leito, após conhecimento da quantidade de parênquima a ser retirado.

Outra fórmula disponível é (sendo que a representa o número de subsegmentos a ser ressecados, b o número de segmentos obstruídos a serem ressecados e 42 é o número total de subsegmentos pulmonares):

Observação: Lembre-se que o pulmão direito tem seis subsegmentos no lobo superior, quatro no lobo médio e 12 no lobo inferior e o pulmão esquerdo tem dez subsegmentos no lobo superior e dez no inferior.

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Interpretação do resultado das fórmulas

Se o resultado, de qualquer uma das fórmulas, for superior a 800 mL, tem-se maior segurança para realizar a ressecção. Ao passo que valores inferior a 800 mL não podem isoladamente contraindicar o procedimento. Esse valor deve ser interpretado conjuntamente ao mapeamento pulmonar de ventilação-perfusão.

Quando esse exame não estiver disponível, deve-se calcular o DLCOppo (difusão de CO pós operatório), não podendo ser inferior a 40%.

Incisões

Após a avaliação, podemos partir para as incisões!

1. Incisão posterolateral

É uma incisão bem grande, em todo músculo intercostal, do esterno até a coluna. E após, utiliza-se um afastador, o Finochietto, para ganhar todo o espaço necessário para realização da cirurgia. Invariavelmente, são ressecadas algumas costelas para facilitar o acesso.

Ainda assim, pelas vantagens supracitadas é considerada incisão-padrão.

DESCRIÇÃO POSIÇÃO DO PACIENTE VANTAGENS E DESVANTAGENS
Da linha axilar anterior, curva-se abaixo da escápula e segue entre a coluna e a borda medial da escápula. Decúbito lateral, braços apoiados em braçadeiras na mesma altura do ombro. Coxins na axila e entre os joelhos.  Fácil acesso às estruturas do tórax, o que também também diminui dificuldade de dissecção destas.
Tem resultado estético ruim, muito tempo gasto para sua realização, muitos músculos seccionados, muita dor pós-operatória.

2. Toracotomia axilar

DESCRIÇÃO POSIÇÃO DO PACIENTE VANTAGENS E DESVANTAGENS
Abertura anterior do intercosto até curvatura da costela.
Não se estende muito posteriormente por risco de lesão do nervo torácico longo. 
Decúbito lateral, braços apoiados em braçadeiras na mesma altura do ombro. Coxins na axila e entre os joelhos.  Incisão menor, menos músculos seccionados, menor dor pós-operatória, melhor resultado estético.
Acesso restrito, dificuldade de acesso ao hilo.

Pode-se perceber que o que tem de vantagem na primeira incisão é desvantagem aqui e vice-e-versa. Ela é bem menor que a primeira, o que torna mais rápido sua realização e o fechamento no final da cirurgia, o que é bastante relevante, em especial em cirurgias de grande porte.

Nela, poucos grupos musculares são ressecados; na verdade, apenas os intercostais. Ela se estende da margem do grande dorsal até a margem do peitoral maior, poupando esses músculos.

É basicamente empregada para acesso ao tronco simpático com vistas a realização de simpatectomia e para ressecção da primeira costela.

3. Esternotomia mediana

Seremos um pouco breves aqui porque essa incisão, atualmente, é opção para os cirurgiões cardíacos e, não torácicos.

Ela garante rapidez de realização e de fechamento e como não há secção muscular, evolui com menos dor pós-operatória, comparando com a toracotomia posterolateral. Porém, tem resultado estético ruim, faz secção de estrutura óssea e não permite acesso às estruturas posteriores.

OBJETIVO VANTAGENS E DESVANTAGENS
Utilizada para tratamento de casos supurativos, evitando que na posição de decúbito lateral a secreção vá para o pulmão “debaixo”.  Protege o pulmão contralateral ao que se opera.
Secciona grande quantidade de músculos e como a abordagem é de posterior para anterior, exige maior experiência do cirurgião. 

Fique ligado nos próximos textos para conferir outras incisões importantes para a cirurgia torácica!

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