Cirurgia versus tratamento conservador na dor ciática persistente por 4-12 meses

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Estudos sugerem que a dor ciática aguda causada por hérnias de disco apresenta resultado equivalente com o tratamento cirúrgico ou conservador após períodos de 6-12 meses. O tratamento cirúrgico apresenta vantagens apenas a curto prazo, e cerca de 90% dos pacientes apresentam melhora após 4 meses de tratamento não cirúrgico.

Em pacientes apresentando sintomas mais prolongados, o benefício a médio/longo prazo de uma eventual cirurgia necessita de mais estudos. Um recente estudo publicado no New England Journal of Medicine compara os resultados do tratamento cirúrgico e do tratamento conservador em pacientes com dor ciática com 4-12 meses de evolução.

Dor ciática aguda

Trata-se de um estudo prospectivo, randomizado do tipo caso controle.  Foram selecionados inicialmente 790 pacientes no período de 2010-2016. Os critérios de inclusão adotados foram idade entre 18 e 60 anos, história de radiculopatia unilateral com quatro a 12 meses de evolução, ressonância magnética evidenciando hérnia posterolateral L4-L5 ou L5-S1 causando compressão de raiz nervosa.

Os critérios de exclusão foram radiculopatia secundária à hérnia de um forame ou disco distante, estenose espinhal, deformidade no nível de hérnia, cirurgia lombar prévia no nível envolvido, ou tratamento em andamento para o atual episódio de ciática com fisioterapia baseada em exercícios ou injeção espinhal peridural.

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Após a adoção dos critérios de inclusão e exclusão, contabilizando perdas ao longo do processo, 128 pacientes foram divididos randomicamente em dois grupos. No primeiro grupo foram alocados pacientes que realizaram tratamento não cirúrgico por seis meses. No segundo os pacientes foram submetidos a cirurgia envolvendo técnica convencional de microdiscectomia. Os grupos foram analisados com seis semanas, três meses, seis meses e um ano de evolução.

Resultados

O desfecho primário observado foi a melhora da dor ciática aos seis meses mensurada através da escala visual analógica de dor (0-10). Como desfechos secundários foram avaliados a escala visual analógica de dor nos demais períodos de análise, índices de qualidade de vida, dor lombar e escores para avaliação de incapacidade.

A análise estatística provou que os grupos eram semelhantes exceto por um maior uso de antidepressivos no grupo operado. A idade média dos participantes foi de 38 anos, com 41% de mulheres. O nível mais comum de herniação foi L5-S1.

Antes do tratamento, a pontuação média para dor ciática apresentava intensidade de 7,7 no grupo cirúrgico e 8,0 no grupo não cirúrgico. O resultado primário do escore de intensidade da dor ciática aos seis meses foi de 2,8 no grupo cirúrgico e grupo e 5,2 no grupo não cirúrgico (diferença média ajustada, 2,4; 95% intervalo de confiança, 1,4 a 3,4 P < 0,001). Os resultados secundários analisados se comportaram de maneira semelhante.

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A pontuação do escore de incapacidade e a dor aos 12 meses estavam na mesma direção do resultado primário. Nove pacientes tiveram eventos adversos associados à cirurgia e um paciente foi submetido a cirurgia repetida para hérnia de disco recorrente.

O estudo apresenta limitações por envolver análise em apenas um centro de tratamento, por um potencial viés de seleção de pacientes pelo desenho adotado. Também ocorreu grande perda de pacientes e dados ao longo do período.

Conclusão

A conclusão deste trabalho é de que pacientes submetidos à cirurgia para dor ciática com duração de 4 a 12 meses causada por hérnia de disco lombar tiveram resultado superior, com redução maior da dor aos 6 meses do que aqueles que receberam tratamento conservador. O comportamento deste perfil de paciente parece ser distinto do apresentado pelos pacientes com sintomas agudos.

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Referências bibliográficas:

  • Bailey CS, Rasoulinejad P, Taylor D, Sequeira K, Miller T, Watson J, et al. Surgery versus Conservative Care for Persistent Sciatica Lasting 4 to 12 Months. N Engl J Med. 2020 Mar 18;382(12):1093–102.
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