Cisaprida para manejo de falência intestinal: quais os riscos e benefícios?

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A falência intestinal (FI) é definida como a incapacidade do trato gastrointestinal (TGI) de absorver efetivamente fluidos e nutrientes adequados para manutenção da vida. Ela contempla uma variedade de diagnósticos, incluindo síndrome do intestino curto e distúrbios primários da motilidade do TGI, por exemplo.

Um dos grandes desafios para o manejo dos pacientes com FI é o restabelecimento da terapia nutricional enteral de forma plena e efetiva. Um fator importante e que tem impacto direto nesse processo é a presença de distúrbios de motilidade e a pouca resposta aos procinéticos convencionais, como domperidona e metoclopramida.

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Nos últimos anos, com o aumento da sobrevida a longo prazo dos pacientes com FI, esforços têm sido feitos para se alcançar uma autonomia enteral plena, porém esses pacientes acabam desenvolvendo uma dismotilidade importante, o que impede o desmame da nutrição parenteral (NP).

Com objetivo de analisar a resposta de agentes procinéticos em pacientes portadores de FI, um grupo de pesquisadores canadenses realizou um estudo retrospectivo avaliando os pacientes do Programa de Reabilitação Intestinal do Hospital for Sick Children que tinham o diagnóstico de FI e utilizaram procinéticos para manejo da tolerância da terapia enteral, no período entre janeiro de 2008 e dezembro de 2015.

Alguns critérios foram estabelecidos para realização do estudo. O primeiro foi a definição de insuficiência intestinal, que ficou estabelecida como dependência de NP por um período superior a 6 semanas após a abordagem cirúrgica, ou da apresentação inicial em pacientes com transtorno de dismotilidade e/ou comprimento residual do intestino delgado inferior a 25% do esperado para a idade.

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Os agentes procinéticos avaliados foram domperidona, metoclopramida e cisaprida. Dados demográficos também foram analisados, assim como a anatomia intestinal residual e comprimento do intestino grosso (cm), presença ou ausência de uma ostomia ou válvula ileocecal e história de procedimentos de enteroplastia. Após falha terapêutica com a domperidona e a metoclopramida, evidenciada através da persistência de sintomas como vômitos, débitos gástricos volumosos e intolerância para progressão da dieta, quando a medicação já estava sendo utilizada por, pelo menos, duas semanas em doses otimizadas, a cisaprida foi utilizada como alternativa de tratamento.

Devido ao risco de arritmias e outros efeitos colaterais, todos os pacientes que receberam cisaprida foram avaliados e liberados para o uso por meio de um comitê canadense especializado. Eletrocardiograma foi realizado em todos os pacientes que receberam cisaprida no início do estudo, 3 a 5 dias após o início da terapia e após cada aumento de dose até a dose final ter sido alcançada.

Resultados

Dos 106 pacientes com falência intestinal, 61 (57,5%) fizeram uso de procinéticos na tentativa de manejo da dificuldade de progressão da dieta. Desses pacientes, 29 utilizaram (47,5%) cisaprida e 32 (52,5%) outros procinéticos, sem qualquer diferença estatisticamente significativa entre os grupos do ponto de vista das características. A avaliação etiológica da FI em ambos os grupos também não mostrou diferenças significativas, sendo as etiologias mais comuns: enterocolite necrosante, atresia intestinal, gastrosquise e doença de Hirschsprung. Não houve diferença estatística na proporção de pacientes com ostomia ou que tiveram ressecção da válvula ileocecal entre os pacientes tratados com cisaprida e aqueles que receberam os outros procinéticos.

Cerca de nove pacientes receberam cisaprida após não responderem aos procinéticos iniciais. E esses pacientes foram avaliados em relação a progressão da nutrição enteral.

  • Pontos importantes sobre o uso da Cisaprida:
  • A taxa média de avanço por dia de nutrição enteral tolerada antes do início da cisaprida (0,14% / dia) e, em seguida, 3 e 6 meses após o início melhorou significativamente (0,69% / dia) (P < 0,001);
  • A porcentagem do total de kcal/kg/dia fornecida pela NE na linha de base antes do início da cisaprida foi de 23,1%;
    • Três meses após o início, a tolerância enteral melhorou significativamente para 79,3% e 90,9% em 6 meses, valores estatisticamente significativos quando comparados aos valores basais (P < 0,001);
  • Dos 29 pacientes, 22 (75%) desmamaram a NP em 6 meses após o início da cisaprida;
  • A duração média da terapia com cisaprida foi de 408 dias;
    • Dos 12 pacientes que permaneceram com cisaprida, a duração média do tratamento foi de 731 dias;
  • A dose máxima de cisaprida foi 1,10 mg/kg/dia com uma dose média de 0,81 mg/kg/dia;
  • O tratamento com cisaprida foi interrompido prematuramente em 2 de 29 (6,8%) pacientes;
    • Um paciente demonstrou um intervalo QTc prolongado no eletrocardiograma (ECG) após o início do tratamento;
    • O outro paciente interrompeu a cisaprida como precaução, devido a um diagnóstico de cardiomegalia.

Discussão e conclusão

Sabe-se que o manejo dos pacientes com falência intestinal requer experiência e um seguimento longitudinal longo e multiprofissional. Uma terapia medicamentosa adjuvante é fundamental para que os pacientes consigam tolerar a progressão dietética e que isso resulte em um crescimento e desenvolvimento o mais próximo possível do alvo esperado para aquela criança.

A cisaprida possui um grande contraponto que é o seu efeito colateral cardíaco importante, o que o fez sair do mercado nos últimos anos, como evidenciado nos efeitos apresentados no estudo em questão, mas em uma prevalência menor do o que já foi evidenciado em estudos prévios, o que colocou, nesse estudo, a cisaprida como uma alternativa eficaz para progressão da dieta em pacientes com falência intestinal, desde que haja uma falha terapêutica prévia e de que esses pacientes estejam sob constante monitorização dos efeitos colaterais possíveis.

Autor(a):

Referências bibliográficas:

  • Martinez A, Belza C, Betts Z, de Silva N, Avitzur Y, Wales PW. Cisapride Use in Pediatric Patients With Intestinal Failure and Its Impact on Progression of Enteral Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2021 Jan 1;72(1):43-48. doi: 10.1097/MPG.0000000000002868.
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