Após realização de angioplastia é recomendado o uso de dupla antiagregação plaquetária (DAPT) por seis a 12 meses, dependendo do contexto em que o procedimento foi realizado. Após esse período, o paciente passa a usar apenas um antiagregante, geralmente a aspirina, para prevenção secundária, sendo que essa recomendação vem de estudos realizados há décadas.
Sabemos que a aspirina tem efeitos colaterais gastrointestinais importantes e estudos em prevenção primária mostraram aumento do risco de sangramento com esta medicação. O clopidogrel, inibidor do receptor de ADP, é recomendado em casos de intolerância a aspirina e parece reduzir eventos isquêmicos e causar menos sangramento.
Foi feito então o estudo HOST-EXAM, publicado recentemente na revista Lancet, que comparou o uso de clopidogrel à aspirina em relação a sua eficácia e segurança em pacientes submetidos à angioplastia.
Estudo com clopidogrel
Foi um estudo multicêntrico, prospectivo, aberto, randomizado 1:1, com pacientes de 37 centros da Coreia do Sul, cuja hipótese foi que clopidogrel seria superior a aspirina como medicação de manutenção em pacientes que realizaram angioplastia.
Os critérios de inclusão eram idade maior que 20 anos, angioplastia com stent farmacológico, DAPT por pelo menos 6 a 18 meses após o procedimento e ausência de qualquer evento clínico neste período. Pacientes com qualquer evento isquêmico ou sangramento maior eram excluídos da randomização.
Os pacientes receberam aspirina na dose de 100 mg ou clopidogrel na dose de 75 mg ao dia. Quando o paciente estava em uso de ticagrelor era feita dose de ataque de 600 mg de clopidogrel e quando estava em uso de prasugrel era feita apenas a troca da medicação, sem dose de ataque. O seguimento foi de 24 meses.
O desfecho primário era composto de mortalidade por todas as causas, infarto não fatal, AVC, readmissão por síndrome coronariana aguda (SCA) e sangramento maior. Os componentes do desfecho primário, revascularização e sangramento gastrointestinal menor foram analisados como desfecho secundário.
Resultados
Foram randomizados 5.438 pacientes nos dois grupos, que eram semelhantes. A idade média foi de 63,5 anos e 74,5% eram homens. Em relação ao diagnóstico, 25,5% tinham angina estável, 35,5% angina instável, 19,4% infarto sem supradesnivelamento do segmento ST e 17,2% infarto com supradesnivelamento do segmento ST. O número médio de stents utilizados foi 1,5 (aproximadamente 97% de segunda geração) e 81,5% dos pacientes fez uso de DAPT com aspirina e clopidogrel.
O desfecho primário ocorreu em 152 participantes (5,7%) do grupo clopidogrel e 207 (7,7%) do grupo aspirina, com HR 0,73 (IC 95%; 0,59-0,90 p=0,0035), redução absoluta de risco de 2% e NNT de 51 pacientes. Não houve redução de mortalidade, porém a incidência de AVC, readmissão por SCA e sangramento maior foi significativamente menor no grupo clopidogrel.
A ocorrência de qualquer tipo de sangramento também foi menor no grupo clopidogrel, com HR 0,70 (IC 95% 0,51-0,98 p=0,036), assim como as complicações gastrointestinais menores, que incluía dispepsia, dor abdominal, náusea, vômito, diarreia, constipação, melena ou hematoquezia (10,2% x 11,9%, p=0,048).
O benefício encontrado com o uso do clopidogrel foi consistente na análise de subgrupos, não tendo influência de nenhuma característica específica.
Este foi o primeiro grande estudo controlado e randomizado que comparou uso crônico de clopidogrel com aspirina em pacientes que realizaram angioplastia com stent. O benefício do clopidogrel ocorreu tanto para desfechos trombóticos como de sangramento e, ao se avaliar as curvas de incidência de eventos, observamos que a ocorrência dos desfechos foi praticamente constante, com as curvas tornando-se cada vez mais divergentes ao longo do tempo, o que sugere um benefício contínuo do clopidogrel.
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Alguns pontos importantes a serem considerados:
- A população asiática tem menos eventos trombóticos comparado a população branca, não sendo possível generalizar os resultados deste estudo para população além da incluída.
- A redução de eventos não repercutiu em redução de mortalidade e houve maior quantidade de mortes por câncer no grupo clopidogrel, que pode ter ocorrido por um viés de seleção ou por um possível benefício da aspirina em pacientes com câncer, como sugerido por alguns estudos. Este ponto precisa ser mais bem elucidado.
- O número de eventos foi menor que o calculado previamente, o que também pode ter acontecido por viés de seleção ou até subnotificação, já que foi um estudo aberto, onde o paciente e o investigador sabiam qual a medicação utilizada.
- O seguimento foi curto, de apenas 24 meses. Porém, já há outro estudo em andamento com seguimento proposto de dez anos.
Conclusão e mensagem prática
Clopidogrel parece ser melhor que aspirina para uso crônico em prevenção secundária, com possibilidade de mudança de diretrizes futuras, porém, mais estudos são necessários para confirmar esses achados, inclusive em populações diferentes da asiática.
Referências bibliográficas:
- Koo BK, Kang J, Park KW, et al. Aspirin versus clopidogrel for chronic maintenance monotherapy after percutaneous coronary intervention (HOST-EXAM): an investigator-initiated, prospective, randomised, open-label, multicentre trial. The Lancet. May 16, 2021 DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)01063-1
9 abr. 2024 
4 min. 
