Pacientes que realizam angioplastia com stent por síndrome coronariana aguda (SCA) tem risco de novos eventos cardiovasculares maior que os pacientes que realizam este procedimento por doença coronária estável e por conta disso tem indicação de dupla antiagregação com aspirina e um inibidor de P2Y12 por pelo menos um ano, enquanto o tempo de uso dessas medicações para pacientes com doença estável é de seis meses.
Em pacientes com alto risco de sangramento, mesmo com SCA, pode-se considerar encurtar esse período. Pelo menos cinco ensaios clínicos avaliaram risco isquêmico e risco de sangramento quando realizada monoterapia com inibidor de P2Y12 após um período curto de dupla antiagregação, que variou de um a três meses, comparado ao tempo de 12 a 15 meses, tanto em pacientes com doença estável quanto com SCA. Porém, a maioria desses estudos fazia uso de ticagrelor como monoterapia.
Apesar de ticagrelor e prasugrel serem superiores ao clopidogrel, este continua sendo amplamente utilizado no mundo todo. Sendo assim, foi feito um estudo para avaliar se seria segura e eficaz a utilização de clopidogrel como monoterapia após dupla antiagregação por curto período em pacientes com SCA que realizaram angioplastia.
Método do estudo e população envolvida
Esse estudo foi uma extensão do STOPDAPT-2, que randomizou pacientes com doença coronária estável para receber dupla antiagregação por um ou 12 meses após angioplastia com stent farmacológico com everolimus. Quando este estudo estava em andamento foi optado por incluir também pacientes com SCA, dando origem ao estudo em questão, o STOPDAPT-2 ACS.
Foram incluídos pacientes com SCA com supradesnivelamento do segmento ST (SST), sem supradesnivelamento do segmento ST (SSST) e angina instável (AI) submetidos a angioplastia com stent farmacológico com everolimus. Os principais critérios de exclusão eram uso de anticoagulantes orais ou acidente vascular cerebral (AVC) hemorrágico prévio. Caso o paciente fosse submetido a angioplastia estagiada, era recomendado que fizesse na mesma internação e a randomização era realizada após a última angioplastia.
A dupla antiagregação plaquetária foi feita com aspirina e clopidogrel 75mg. Uma parte dos pacientes recebeu inicialmente prasugrel 3,75mg. Pacientes do grupo da dupla terapia por um a dois meses paravam a aspirina entre 30 e 59 dias da angioplastia (os que usavam prasugrel o trocavam por clopidogrel neste período) e mantinham clopidogrel e os pacientes do grupo de tratamento padrão faziam uso das duas medicações por 12 meses.
O desfecho primário era composto por desfechos cardiovasculares (morte cardiovascular, infarto agudo do miocárdio, trombose de stent ou AVC) e de sangramento maior ou menor de acordo com a classificação TIMI. Os desfechos secundários foram os componentes de desfechos cardiovasculares e de sangramento do desfecho primário.
O estudo foi de não inferioridade, com a hipótese de que a terapia dupla por um a dois meses seria não inferior a terapia padrão ao final de 12 meses. A incidência de eventos durante o estudo foi menor que a inicialmente esperada sendo necessário aumentar o tamanho da amostra de pacientes já com o estudo em andamento.
Resultados
Considerando os 1161 pacientes com SCA do STOPDAPT-2, foram incluídos na análise final 4136 pacientes de 96 centros do Japão entre 2015 e 2020. A idade média era 66,8 anos, 21% eram mulheres, 56% tiveram SCA SST, 20% SCA SSST e 24% AI. A maioria dos pacientes tinha risco trombótico e de sangramento baixo ou intermediário e as características dos pacientes eram semelhantes nos dois grupos.
Os pacientes eram randomizados com uma mediana de cinco dias após a angioplastia e, inicialmente, 52% dos pacientes usaram clopidogrel e 47% prasugrel. No grupo terapia dupla por um a dois meses a aspirina foi suspensa em uma mediana de 39 dias.
O desfecho primário ocorreu em 3,2% dos pacientes com terapia dupla por um a dois meses e em 2,8% dos pacientes com terapia dupla por 12 meses (HR 1,14, IC95% 0,80-1,62, p = 0,06 para não inferioridade).
A incidência de desfechos secundários cardiovasculares foi numericamente maior e a incidência de sangramento menor no grupo de terapia dupla por um a dois meses. A mortalidade foi semelhante, a ocorrência de IAM foi maior no grupo com tratamento por um a dois meses e a ocorrência de trombose de stent foi muito baixa nos dois grupos.
Leia também: Prasugrel melhor que ticagrelor no infarto com angioplastia
Conclusão e mensagem prática
Este estudo apresenta diversas limitações: incluiu pacientes de outro estudo, que pode trazer algum grau de confusão para a interpretação dos dados, não foi cego, a randomização ocorreu bem antes da intervenção realizada e incluiu desfechos que ocorreram nos primeiros dois meses de seguimento, quando todos estavam com dupla antiagregação. Além disso, a influência da resistência ao clopidogrel, sabidamente alta na população japonesa, não foi avaliada e a população do estudo era de risco menor que os pacientes com SCA do mundo real.
Como resultado, encontramos que, ao contrário dos estudos com ticagrelor, o uso de monoterapia com clopidogrel após curto período de terapia antiplaquetária dupla não foi não inferior ao tratamento com terapia dupla por 12 meses em relação ao desfecho composto de eventos cardiovasculares e sangramento. O grupo com tratamento por um a dois meses teve menor ocorrência de sangramento, porém as custas de aumento de eventos cardiovasculares.
Na vida prática, a maioria dos pacientes utiliza clopidogrel após SCA, já que é o disponível pelo sistema público de saúde e em pacientes que realizam angioplastia, mesmo com alto risco de sangramento, o ideal é tentar manter a dupla antiagregação pelo tempo preconizado de 12 meses, já que a suspensão de aspirina e monoterapia com clopidogrel aumenta a chance de eventos.
Referências bibliográficas:
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Watanabe H, Morimoto T, Natsuaki M, et al. Comparison of Clopidogrel Monotherapy After 1 to 2 Months of Dual Antiplatelet Therapy With 12 Months of Dual Antiplatelet Therapy in Patients With Acute Coronary Syndrome: The STOPDAPT-2 ACS Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiol. Published online March 02, 2022. doi:10.1001/jamacardio.2021.5244
9 abr. 2024 
4 min. 
