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Equipe cirúrgica performa colecistectomia videolaparoscópica

Colangiografia com Raio-X ou fluorecência? Posso optar?

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A colecistectomia videolaparoscópica é um dos procedimentos mais realizados no mundo, e como as falhas na sua execução podem levar a consequências catastróficas, cada vez mais se tenta desenvolver protocolos para diminuir lesões inadvertidas. As lesões de vias biliares ocorrem por visualização inadequada (seja por dissecção precária ou processo inflamatório) ou pela interpretação errônea da anatomia pelo cirurgião.

Leia também: Colecistectomia precoce ou normal na pancreatite biliar?

Os dois métodos

A colangiografia trans-cistica é um importante aliado no auxílio da interpretação anatômica, no entanto seu uso demanda tempo durante a cirurgia e o aparelho de arco-em-“C” praticamente impede que seja utilizada simultaneamente com o andamento da cirurgia. Sem levar em consideração a exposição pela radiação ionizante.

A colangiografia com fluorescência, se utiliza da propriedade do verde de indocianina que possui a característica de ser excretado pelos hepatócitos. Assim antes do início da cirurgia é infundido na veia do paciente o verde de indocianina que será concentrado na bile. Ao ser estimulado com um feixe de luz especial o verde de indocianina emite luz na forma de fluorescência. O cirurgião, portanto, altera os modos de visualização com o simples toque de um botão.

Desenho do Estudo

Estudo randomizado, que comparou em dois grupos Colangiografia com fluorescência X Colangiografia com raio-x em pacientes submetidos a colecistectomia eletiva que haviam apresentado alguma complicação da colelitíase.

A randomização era revelada logo após a indução anestésica do paciente, e neste momento se fazia a infusão de verde de indocianina nos casos de colangiografia por fluorescência.

O principal objetivo do trabalho era a visualização do ducto cístico e sua implantação na via biliar principal. Além disto foi avaliado o tempo gasto para a realização de cada um destes procedimentos além da avaliação pelo cirurgião do grau de dificuldade para realização da colangiografia.

Saiba mais: Paciente com colecistostomia: O que fazer?

Resultados

Foram alocados 60 pacientes em cada braço do estudo. Todos os pacientes do grupo fluorescência foram submetidos a técnica, enquanto 9 do grupo convencional não realizaram a colangiografia devido a obliteração do ducto cístico. Não houve diferença na visualização da junção cístico/hepático entre os grupos. No entanto, no grupo da fluorescência, havia dificuldade de visualização das vias proximais. O tempo de colangiografia convencional foi significativamente maior, enquanto o tempo total de cirurgia não apresentou diferença. Por fim, a avalição do grau de dificuldade em realizar a colangiografia foi significativamente menor no grupo fluorescente.

Discussão

Ambas técnicas conseguiram igual benefício em visualizar a junção do cístico, para facilitar e aplicar a prática da cirurgia segura. A vantagem da técnica com verde de indocianina é não ser invasiva, rapidamente se pode alterar entre luz normal e modo fluorescente e não necessita do ducto cístico. Isto pode ser especialmente útil no ensino de cirurgia para novos cirurgiões. Por outro lado, a colangiografia convencional continuará a ser melhor na detecção de cálculos em vias biliares e na visualização da árvore biliar intra-hepática.

Uma das limitações do uso da fluorescência, é que tecidos ao redor das vias biliares podem bloquear a luz emitida. Estima-se que uma camada de 3,8 mm já seja capaz de bloquear a utilização desta técnica. Além disto alguns estudos sugerem que o tempo ideal para injeção do verde de indocianina seja de pelo menos 3 horas antes do procedimento. Infelizmente no momento da realização deste estudo, não foi possível ampliar o tempo para mais de 1 hora.

Ainda não há dados suficientes para se determinar uso da colangiografia por fluorescência nas situações de colecistite aguda, porém antes do uso em situações de emergência é necessário validar o uso em situações como as referidas neste estudo.

Mensagem final

O uso da fluorescência para auxiliar decisões na laparoscopia está se difundido cada vez mais. Inicialmente utilizado para avaliar perfusão tecidual, evoluiu para colangiografia, localização de tumores hepáticos, etc. No entanto são poucos os aparelhos disponíveis com esta tecnologia, e o verde de indocianina ainda influencia no custo. O uso da colangiografia por fluorescência pode ser especialmente benéfico em situações de grande alteração anatômica.

Autor(a):

Referências bibliográficas:

  • Lehrskov LL, Westen M, Larsen SS, Jensen AB, Kristensen BB, Bisgaard T. Fluorescence or X-ray cholangiography in elective laparoscopic cholecystectomy: a randomized clinical trial. Br J Surg. 2020;107(6):655-661. doi:10.1002/bjs.11510

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