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Nesta semana, falamos sobre as novas diretrizes para diagnóstico e manejo da coledocolitíase. Por isso, em nossa publicação semanal de conteúdos compartilhados do Whitebook Clinical Decision, trazemos as complicações e abordagem terapêutica da doença.
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Complicações
- Colangite: Infecção bacteriana da árvore biliar obstruída. Quadro clínico inclui tríade de Charcot (dor em HCD, febre com calafrios e icterícia) ou pêntade de Reynolds (tríade + hipotensão arterial e confusão mental). Laboratorialmente, evidencia-se leucocitose com desvio a esquerda, elevação de transaminases e bilirrubina total às custas de direta. A obstrução de vias biliares deve ser confirmada por exame de imagem (USG ou Colangioressonância). O manejo desse paciente deve incluir ressuscitação volêmica vigorosa e antibioticoterapia venosa. Deve-se realizar drenagem biliar em caráter de urgência, sendo a CPRE o tratamento de primeira escolha podendo ser feita drenagem cirúrgica ou percutânea como opções.
- Pancreatite Aguda Biliar: Processo agudo inflamatório do pâncreas causado pela passagem de cálculos pelo ducto biliar comum.
Acompanhamento
Internação hospitalar: Analgesia, hidratação venosa vigorosa, antibioticoterapia (se colangite associada) e solicitar parecer da equipe de cirurgia geral/aparelho digestivo para planejamento de abordagem cirúrgica.
Abordagem Terapêutica
Analgesia: Escopolamina 10 mg + dipirona 250 mg VO até de 6/6h OU dipirona 500 mg a 1g VO até 6/6 horas OU paracetamol VO 750 mg 8/8h.
Anti-eméticos: Bromoprida 10 mg VO 8/8 h OU Metoclopramida 10 mg VO 8/8 h.
Anti-inflamatórios: Tenoxicam 20 mg IV 12/12h OU Cetorolaco de trometamol 30-60 mg IV ou IM 12/12h.
Antibioticoterapia: Se colangite associada. Opções:
- Ampicilina 2 g IV 6/6 h + Gentamicina 4 mg/kg IV 1x/dia;
- Ciprofloxacino 400 mg IV 12/12 h + Metronidazol 500 mg IV 8/8 h;
- Ceftriaxone 2 g IV 1x/dia + Metronidazol 500 mg IV 8/8 h;
- Amoxicilina + Clavulanato 1 g IV 8/8 h.
Conduta em pacientes com colelitíase (pelo risco de coledocolitíase associada):
- Pacientes de alto risco: Solicitar CPRE e colecistectomia videolaparoscópica a seguir;
- Pacientes de médio risco: Solicitar exame não invasivo (Colangiorressonância ou USG endoscópico). Se confirmada coledocolitíase, solicitar CPRE e colecistectomia videolaparoscópica a seguir;
- Paciente de baixo risco: Solicitar colecistectomia videolaparoscópica.
Indicações Cirúrgicas
Pacientes com coledocolitíase devem ser submetidos a tratamento endoscópico (CPRE) com colecistectomia videolaparoscópica posterior.
Caso a CPRE não esteja disponível, pode-se realizar a exploração do ducto biliar comum durante a realização da colecistectomia. Deve-se proceder com coledocotomia, extração dos cálculos de forma manual ou mecânica e colocação de um dreno de Kehr em via biliar principal ou realização de uma derivação biliodigestiva (coledocoduodenostomia, coledocojejunostomia ou hepaticojejunostomia).
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