Coledocolitíase: você sabe como tratar o paciente?

Sabendo que o paciente possui coledocolitíase diagnosticada por um método de imagem temos quatro opções terapêuticas, confira quais.

Neste artigo, falaremos sobre o tratamento de coledocolitíase em situações não emergenciais, visto que, nas emergências, usualmente há um componente infeccioso, caracterizando um quadro de colangite, causada por uma coledocolitíase. O tema colangite não será abordado neste texto. 

Dito isso, a coledocolitíase, mesmo que assintomática, deve ser tratada, a fim de evitar complicações futuras. Excepcionalmente, podemos apenas observar uma coledocolitíase: esses casos são normalmente reservados para pacientes idosos e com baixa expectativa de vida.   

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médico prescrevendo

Apresentação clínica

A coledocolitíase nem sempre é sintomática. Podemos suspeitar de coledocolitíase nos pacientes que possuem litíase na vesícula biliar e apresentam quadro de icterícia. Mesmo assim, deve ser descartada a possibilidade de neoplasias do ducto biliar, as quais também cursam com icterícia. Classicamente, as icterícias causadas por cálculos são acompanhadas de dores do tipo cólica, porém isso não é uma regra.  

Na análise laboratorial, o mais comum é observar um aumento da bilirrubina, assim como aumento das enzimas canaliculares (gama-gt e fosfatase alcalina), com um aumento pouco significativo das transaminases hepáticas.  

Diagnóstico 

Para o diagnóstico de coledocolitíase, é fundamental um exame que observe os cálculos dentro do colédoco. Isso pode ser feito por exames não invasivos como ultrassom convencional, ressonância magnética, tomografia, ou por exames invasivos, como ultrassonografia endoscópica, colangiografia trans-hepática, colangiografía endoscópica retrógrada (CPER) ou transcística (essa última realizada durante o ato operatório). 

Manejo da coledocolitíase 

O manejo ideal da colelitíase ainda é motivo de debate entre os diferentes especialistas, o que significa que as formas de tratamento apresentam resultados semelhantes. Sabendo que o paciente possui coledocolitíase diagnosticada por um método de imagem temos quatro opções terapêuticas: 

1ª CPER, antes da colecistectomia (CVL) 

2ª CVL + CPER simultânea 

3ª CVL + exploração laparoscópica das vias biliares 

4ª CVL e posterior realização de CPER 

Devido às diferentes características de cada opção, cada uma delas será avaliada separadamente. 

CPER e posterior CVL 

Essa deve ser a forma de abordagem mais clássica entre os diferentes serviços de cirurgia do Brasil. A vantagem é que, quando o paciente realiza a cirurgia, a coledocolitíase já está teoricamente sanada. No entanto, no intervalo entre CPER e cirurgia, podem ocorrer novas migrações de cálculos e eventuais tratamentos subsequentes. Um segundo ponto negativo dessa técnica é que o paciente pode desenvolver complicações da própria CPER e assim retardar a execução da cirurgia. 

CVL + CPER simultâneos 

Em teoria, essa técnica seria uma ótima abordagem, porém diversas situações dificultam que seja realizada de forma mais ampla. Ter uma equipe de CPER disponível no momento da realização da colecistectomia é algo difícil em diversos serviços ao redor do mundo. Além disso, o posicionamento para a realização da CVL é diferente do posicionamento normal para endoscopias altas, o que gera dificuldades para a extração dos cálculos. Apesar de o cirurgião poder auxiliar o cateterismo da papila, com a passagem de um fio guia, o procedimento usualmente é mais laborioso. 

CVL + exploração laparoscópica das vias biliares 

No mesmo procedimento cirúrgico e ato anestésico, o cirurgião é capaz de sanar as vias biliares e realizar a colecistectomia por vídeo. Antes do advento da CPER, todo paciente com coledocolitíase era tratado cirurgicamente, com exploração das vias biliares por via convencional. Posteriormente, com a utilização da videocirurgia e endoscopias avançadas, tornou-se um contrassenso realizar uma cirurgia convencional para retirar os cálculos do colédoco.  

Pela dificuldade técnica e necessidade de materiais ainda mais específicos, a exploração laparoscópica das vias biliares tem ficado de lado ao longo dos anos. No entanto, com um maior domínio das técnicas e equipamentos, a exploração durante a colecistectomia tem ganhado ímpeto.

Mesmo com o aumento do tempo operatório, o paciente permanece internado por um período menor, quando comparado ao uso da CPER antes ou após a cirurgia. Ao reduzir o período de internação, há uma diminuição dos custos totais dos pacientes, visto que o material utilizado para a manipulação das vias biliares são praticamente os mesmos na CPER e por vídeo.  

CVL e posterior realização de CPER 

A realização da CPER após a colecistectomia não aumenta os riscos cirúrgicos, como inicialmente se acreditava. Em teoria, o paciente estaria sujeito a um maior risco de extravasamentos biliares pelo coto cístico, ou desenvolvimento de colangite pós-operatória, mas isso não se mostrou verdadeiro. A desvantagem seria que, se o paciente não obtiver sucesso no clareamento das vias biliares durante a CPER, ele deverá retornar ao centro cirúrgico, para a realização da cirurgia.  

Em contrapartida, muitos pacientes que possuem coledocolitíase diagnóstica pré-operatório, apresentam uma migração espontânea do cálculo para o duodeno, e com isso sendo desnecessária a realização de CPER após a cirurgia. O uso da colangiografia trans-cística, neste cenário, é fundamental para determinar se ainda existe a coledocolitíase.  

Discussão 

Há inúmeros trabalhos comparando as diferentes estratégias para o saneamento das litíases biliares, entretanto nenhum foi capaz de determinar a superioridade de uma estratégia sobre a outra.  

Sabemos que, para uma completa execução da exploração das vias biliares por vídeo, é necessário treinamento específico dos cirurgiões, os quais não são usualmente realizados durante os programas de pós-graduação. A maior vantagem dessa abordagem seria a não realização de uma CPER e, portanto, menores custos e tempo de internação. 

Um argumento que é sempre levantando contra o uso da exploração laparoscópica, é o alto custo e a indisponibilidade do uso de coledocoscópio, porém a taxa de sucesso sem o uso de coledocoscópio é ao redor de 70%, e com o coledocoscópio 95%. Ou seja, mesmo sem o material mais caro e moderno é possível uma taxa de sucesso bastante aceitável.   

Ao se decidir por uma estratégia é fundamental saber quais são os recursos disponíveis. Não é prudente aguardar eternamente para a realização de uma CPER e esse paciente posteriormente realizar uma cirurgia convencional e/ou desenvolver um quadro infeccioso devido a coledocolitíase. Da mesma forma, realizar um CVL, e não ter o recurso de CPER disponível, para complementar o tratamento, não faz muito sentido. Portanto, as particularidades de cada caso, agregadas aos recursos disponíveis, é o que irá determinar a abordagem. 

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Para levar para casa 

A melhor estratégia no manejo da coledocolitíase é aquela que está disponível. Nos casos onde estão disponíveis todos os recursos, discutir entre as diferentes disciplinas é interessante, visto que pequenas nuances individuais podem definir quais seria a melhor estratégia para cada caso.  

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Referências bibliográficas: Ícone de seta para baixo
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