De longe, a patologia mais comum envolvendo cálculos e a árvore biliar é a colelitíase. A presença de cálculos biliares é relativamente comum em adultos. Estudos epidemiológicos e de investigação clínica demonstram uma incidência de litíase biliar em cerca de 20 a 30% da população, sendo que a grande maioria dos pacientes são assintomáticos.

A litíase biliar é rara em crianças e apresenta marcado acréscimo na incidência após a terceira década de vida. Cerca de 70% dos cálculos biliares são formados por colesterol e cálcio e aqueles de colesterol puro respondendo por uma pequena porção (<10%).

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Fisiopatologia

Os cálculos biliares são classificados em cálculos de colesterol e cálculos pigmentares. Os de colesterol são subdivididos em puros e mistos, sendo os mistos os mais prevalentes. O colesterol, principal constituinte dos cálculos, é relativamente insolúvel em água e mantém-se em solução na forma de micelas mistas com os sais biliares.

Quando a capacidade de solubilização do colesterol por parte da bile é excedida ocorre um desequilíbrio na saturação das substâncias constituintes dos cálculos (sais biliares, colesterol e sais de cálcio), predispondo a supersaturação da bile, a precipitação de cristais e consequentemente a formação dos cálculos.

Epidemiologia

Dos cerca de 20% dos pacientes que apresentam litíase biliar, apenas 20 a 30% desenvolverão sintomas em um período de 20 anos e apenas 1% apresentará complicações. Em decorrência disso, justifica-se o fato de muitos estudiosos contraindicarem a realização de colecistectomia profilática em pacientes assintomáticos. No entanto, existe um grupo de pacientes, mesmo que assintomáticos, em que a colecistectomia profilática deve ser considerada.

Fatores de risco

Os principais fatores de risco para a presença de colelitíase são os famosos 4 F’s, ou seja, sobrepeso ou obesidade (fat), sexo feminino (female), idade fértil (fertility) e 40 (forty) ou mais anos de idade. Além desses, temos ainda a dismotilidade vesicular que aumenta a estase e formação de cristais, a predisposição genética, dieta pobre em fibras, hiperlipidemias, anemia hemolítica e outras mais.

Quadro clínico

A principal queixa relacionada à colelitíase é a dor aguda contínua caracteristicamente localizada em hipocôndrio direito/epigástrio que, por vezes, pode irradiar para a região escapular. Alguns pacientes referem que a dor surge cerca de uma hora após refeições ricas em gorduras.

Outros pacientes podem ainda referir sintomas dispépticos (eructações, plenitude, náuseas), após ingesta gordurosa, ou mesmo um “mal-estar” vago e impreciso.

A presença de febre ou outros sinais inflamatórios falam a favor de colecistite, já as bilirrubinas e afosfatase alcalina elevadas nos levam a pensar na presença de cálculo no colédoco ou outras causas de icterícia obstrutiva.

Diagnóstico

Diante de um paciente que se apresenta com as queixas anteriormente citadas, devemos confirmar a suspeita diagnóstica de colelitíase com uma ultrassonografia (USG) abdominal. Este é o melhor e mais sensível método diagnóstico na colelitíase, apresentando uma sensibilidade e especificidade > 90% ao demonstrar imagens ecogênicas que causam uma sombra acústica posterior.

Tratamento

Uma vez diagnosticada colelitíase em paciente sintomático, o tratamento definitivo é a colecistectomia (convencional ou laparoscópica). Não há consenso na literatura para a realização de colecistectomia profilática uma vez que a taxa de conversão de doença assintomática para sintomática é de 1% ao ano.

As indicações inequívocas de cirurgia são: pacientes sintomáticos e aqueles com história prévia de complicação prévia ainda que superada (pancreatite, colecistite, etc.)

Veja também: Avaliação do risco cirúrgico de pacientes cirróticos

Quando abordar cirurgicamente pacientes assintomáticos?

Tal conduta deve ser considerada em alguns casos específicos, dentre esses os pacientes que apresentam: cálculos > 3cm; anemias hemolíticas; pólipos em vesícula biliar associado a cálculos; vesícula em porcelana (maior risco de neoplasia).

Vale ressaltar que os pacientes diabéticos não devem tardar na realização do procedimento cirúrgico por apresentarem maiores riscos de complicações graves. Já as gestantes com sintomas recorrentes, o momento ideal seria o segundo trimestre da gestação.

Este artigo foi revisado (em maio/2023) por Felipe Victer, editor de Cirurgia do Portal PEBMED.

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