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paciente na UTI sendo monitorado

Coma por intoxicação: Como suspeitar? Como proceder?

Quadros suspeitos de intoxicação exógena aguda – voluntárias ou não – são sempre desafiadores, porque a anamnese nem sempre é clara e a lista de diagnósticos diferenciais é extensa. São frequentes sintomas neurológicos inespecíficos, como rebaixamento de consciência, confusão mental, alucinações, agitação e alguns sintomas motores (tremor, asterix, mioclonia, ataxia, rigidez); mas, geralmente, o neurologista é chamado quando há crise convulsiva ou coma.

As síndromes toxicológicas clássicas estão resumidas na tabela abaixo; no entanto, frequentemente elas não se apresentam “puras”, e sim mescladas (até porque em muitos casos mais de um agente tóxico foi usado). De qualquer modo, são alternativas a serem lembradas em casos atípicos quando alguns outros diagnósticos mais simples (sepse, excesso de sedação) são pouco prováveis.

Síndromes toxicológicas clássicas:

Coma ou RNC

Delirium / confusão

ilusões / aluc.

pupila

PA

FC

Tax

diaforese

Outros achados

Sínd. Anticolinérgica (ADT; anti-histamínicos; anti-parkinsonianos; antipsicóticos; alguns cogumelos)

X

X

retenção urinária; pele e mucosas quentes e secas
Sínd. Colinérgica

(Inseticidas organofosforados; piridostigmina; alguns cogumelos)

X

X

fraqueza e fasciculações ; incontinência urinária; salivação, lacrimejamento; Diarréia, cólicas
Sínd. Simpatética

(Cocaína; anfetaminas; descongestionantes; teofilina)

X

X

Hiperreflexia ou clônus; piloereção
Sínd. Serotoninérgica

(ISRS, venlafaxina, trazodona, buspirona; IMAO; valproato; opiáceos; triptanos; metoclopramida; lítio; linezolida; LSD, ecstasy.)

X

X

X

Hiperreflexia ou clônus (mais em MMII); mioclonia; rigidez (principalmente em MMII); tremor / asterixis / acatisia Diarréia, cólicas; flushing.
Intox. Etanol

(Etanol e derivados)

X

X

↑↓

tremor / asterixis / acatisia. arritmias; ataxia; vômitos. Em casos atípicos, pode haver também: acidose com gap osmolar, perda visual (metanol) e IRA (etilenoglicol)
Intox. Opiáceos

X

X

hipoventilação; íleo paralítico

Legenda: Aluc.- alucinações; RNC- Rebaixamento do nível de consciência; PA- pressão arterial; FC- frequência cardíaca; Tax- temperatura axilar; ADT- antidepressivo tricíclico; ISRS- inibidor seletivo da receptação de serotonina; IMAO- inibidor da monoamina oxidase. “x”- achado frequente / possível ; ↑ – aumentado (midríase, no caso da pupila); ↓ – diminuído (miose, no caso da pupila)

Causas toxicológicas comuns de coma:

Causas toxicológicas comuns de convulsões:

  • Monóxido de carbono
  • Benzodiazepínicos
  • Opiáceos
  • álcool
  • Antidepressivos (principalmente ADT)
  • Antipsicóticos
  • Antihistamínicos
  • Barbitúricos e outros anticonvulsivantes
  • Drogas ilícitas
  • Salicilatos
  • Agentes hipoglicemiantes
  • ADT
  • Cocaína, anfetamina
  • Teofilina
  • Anticonvulsivantes (overdose)
  • Meperidina
  • Baclofeno
  • Betabloq; clonidina
  • Agentes hipoglicemiantes
  • Inibidor da calcineurina
  • Imunossupressores (vincristina, cisplatina etc)

FLUXOGRAMA MÍNIMO:

O manejo de um paciente com suspeita de coma por intoxicação poderia incluir os seguintes passos:

1) Suporte geral: reposição volêmica, caso hipotensão; garantir ventilação; colher exames laboratoriais básicos, idealmente incluindo screening toxicológico.
2) Caso haja hipoglicemia -> dextrose 50% e tiamina.
3) Caso haja evidência de intoxicação recente ou ameaçadora de vida -> lavagem gástrica
4) Carvão ativado 50-100g
5) Considerar Naloxone 0,4-0,8mg IV
6) Considerar Flumazenil – 0,2mg IV
7) Internação em UTI.

TRATAMENTOS POSSÍVEIS:

Intoxicação por:

Carvão ativado

Diálise

Hemoperfusão

Antídoto específico:

salicilatos

X

x

Quinino

X

Fenobarbital

X

Carbamazepina

X

x

Valproato

X

Fenitoína

X

Diazepam

X

flumazenil

Digoxina

X

X

Anticorpos específicos

teofilina

X

X

Álcoois

X

Barbitúricos

X

X

Anfetamina

X

IMAO

X

Betabloqueador

X

Glucagon

Lítio

X

Arsênico

X

dimercaprol

chumbo

X

acetaminofeno

X

Acetilcisteína

Organofosforados

X

atropina/pralidoxima

Quinidina

X

Metotrexato

X

Opiáceos

Naloxone

Cianeto

Amil nitrato

Monóxido de carbono

Oxigênio hiperbárico?

metemoglobinemia

Azul de metileno

Mercúrio

n-acetilpenicilamina

cobre

penicilamina

Ifosfamida (quimioterápico)

Azul de metileno

LEMBRETES PRÁTICOS:

Dentre os diversos algoritmos e diretrizes propostas para intoxicações, alguns pontos devem ser considerados:

– Não hesite em solicitar EEG (eletroencefalograma), pois muitas vezes um quadro de status epiléptico não convulsivo pode ser confundido com rebaixamento de consciência.
– Flumazenil pode diminuir o limiar convulsivo; por isso, deve ser evitado em casos suspeitos de convulsão ou condições epileptogênicas.
– Naloxone e Flumazenil atuam rapidamente; logo, se não houver resposta a eles em pouco tempo, deve-se aventar outras hipóteses diagnósticas. Além disso, estes antídotos são úteis para provar que o diagnóstico se trata de uma intoxicação, mas não eliminam a droga correspondente do organismo; logo, não resolvem o problema de maneira definitiva.
– Cautela quando se cogitar extubar um paciente intubado que parece ter evoluído mais, pois pode se tratar de mera flutuação do quadro e ele logo voltar a rebaixar o nível de consciência.

Por último, quando for incluir alguns dos medicamentos citados acima em sua receita médica, é interessante alertar o paciente e familiares sobre o eventual surgimento de alguns destes sintomas.

Autor:

Referências:

  • Wijdicks e Rabinstein, “Neurocritical Care” – Oxford University Press, 2012

3 Comentários

    • Ana Carolina Pomodoro

      Olá, Paloma! Sou Ana Carolina, médica e colunista da Pebmed. Ficamos felizes com seu retorno e lhe convidamos a continuar acompanhando e participando do nosso portal.

  1. DJALMA ARAUJO LUZ

    Suscinto, prático, útil!

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