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Nos parágrafos que se seguem, falaremos sobre cuidados paliativos em psiquiatria. Neste contexto, abordaremos o cuidado aos pacientes cujas possibilidades terapêuticas são limitadas. É sabido que a angústia emocional, a dor física e os problemas sociais necessitam de cuidados para amenizar o sofrimento do paciente. Nem sempre a psiquiatria compôs os cuidados paliativos, mas isso vem mudando e agora esta é uma área emergente na abordagem do psiquiatra.
O que são os cuidados paliativos?
Há diferentes definições para explicar o que isso significa. A que iremos citar é fruto de tração livre de uma definição do Centro Avançado de Cuidados Paliativos americano (Center to Advanced Palliative Care).
Cuidados paliativos seriam cuidados médicos especializados para pessoas com doenças graves. Este cuidado é focado em prover os pacientes com alívio dos sintomas, da dor e do estresse de sofrer com uma doença grave – qualquer que seja seu diagnóstico. O objetivo é melhorar a qualidade de vida para o paciente e sua família. Deve ser realizado por um time de médicos, enfermeiros e outros especialistas que trabalhem com o paciente fornecendo um suporte extra. Os cuidados paliativos são apropriados para qualquer idade e qualquer estágio de doença e pode ser fornecido juntamente com o tratamento curativo.
Leia mais: Qual o papel do médico de família na prática de cuidados paliativos?
Em casos quando a cura não for mais possível ou o tratamento não for mais desejado, os cuidados paliativos podem se tornar a única forma de cuidado. Nos EUA já há locais apropriados para fornecer cuidados aprimorados, quando o prognóstico for curto e os objetivos forem otimizar a qualidade de vida e funcionamento na fase final da vida. Também fornecem cuidado aos familiares antes e após o óbito. No caso americano, o serviço é oferecido a pacientes que tenham um prognóstico de sobrevida de seis meses ou menos.
Quem fornece cuidados paliativos?
Todos os médicos, independente de sua especialidade, devem ser capazes de fornecer um cuidado paliativo básico (ou primário): assistir ao paciente na sua integridade e à sua família, embasar o tratamento na compreensão da experiência que a doença representa, esclarecer metas básicas da terapia e aliviar os sintomas e a qualidade de vida.
O cuidado mais especializado (ou secundário) é fornecido por médicos mais experientes e treinados, que podem ser até consultores numa equipe multidisciplinar. O cuidado terciário se destina aos casos mais desafiadores, sendo fornecidos por profissionais ligados às áreas acadêmica e de pesquisa.
Benefícios dos cuidados paliativos
Há diversos benefícios nesta abordagem. Aqui são relatados apenas alguns. Por exemplo, há melhor qualidade do cuidado, com melhora no alívio dos sintomas e na qualidade de vida, além de maior suporte à familiares e cuidadores. Alguns estudos demonstram que haveria uma melhor realocação do paciente dentro do hospital e, portanto, menores custos hospitalares.
Outros trabalhos chegam a demonstrar que haveria melhora da sobrevida: a melhora na qualidade de vida, a diminuição de sintomas depressivos e uma menor exposição a certas abordagens mais “agressivas” seriam alguns fatores que justificariam isso.
A necessidade do psiquiatra nos cuidados paliativos
Além da dor física, hoje discute-se muito o sofrimento emocional e social. Haveria diversas dimensões de sofrimento comumente vividas por pacientes em estado grave e suas famílias. Algumas destas são: questões sobre significado e o fim da vida, a intimidade nas relações e preocupações sobre o luto. De forma mais específica, alguns transtornos psiquiátricos mais específicos, como depressão, ansiedade, delirium, são muito comuns a esses pacientes. Muitas vezes não são diagnosticados ou até mesmo subestimados, apesar de contribuírem muito para o fardo do paciente e sua família.
São citados valores de até 50% de prevalência para transtorno depressivo nesses pacientes, 70% de quadros ansiosos e quase todos experimentarão sintomas de delirium quando mais próximo da fase do óbito. Como os sintomas podem se sobrepor às condições médicas inerentes à doença, o diagnóstico psiquiátrico pode ser um desafio. Podemos somar a isso o fato de que muito médicos responsáveis pelos cuidados paliativos podem se sentir desconfortáveis com o uso de medicação psiquiátrica off-label, além da falta de conhecimento em abordagens psicoterápicas.
Avanços recentes na psiquiatria paliativa
Para avaliar os avanços recentes nessa área, foi feita uma revisão da literatura semiestruturada. Aqui está o resumo do que foi encontrado.
Psicoterapia
Algumas técnicas de psicoterapia foram desenvolvidas ou adaptadas para o contexto de paliação. As duas mais proeminentes foram testadas em ensaios controlados e randomizados: meaning-centered psychoterapy (terapia centrada no significado) e dignity therapy (terapia digna).
A terapia digna seria uma forma de psicoterapia individual e breve, derivada de um modelo empírico de dignidade nos pacientes com doença terminal. Seus dados de eficácia são promissores na fase 1 dos testes. Em um estudo recente controlado e randomizado, foi associada a maiores níveis de percepção da utilidade do paciente, qualidade de vida, maior sensação de dignidade e maior grau de sensação de utilidade pela família. Contudo, em uma análise inicial, não houve diferenças nos níveis globais de angústia.
Enquanto isso, a terapia centrada no significado é uma intervenção também de curta duração fundamentada na logoterapia e nos escritos de Viktor Frankl. O tratamento procura reforçar o bem-estar e o significado em pacientes terminais, por meio de abordagens individuais e em grupo. Em um pequeno estudo controlado, os pacientes receberam ou esta forma de psicoterapia ou uma psicoterapia de suporte em grupo. Os pacientes que receberam uma psicoterapia focada no significado relataram melhoras significativamente maiores no seu senso de significado e bem-estar espiritual, assim como redução do sentimento de ansiedade e desejo de morrer.
Em outro estudo de acompanhamento de formato semelhante, a comparação foi feita com massagem terapêutica. Mais uma vez, os participantes que receberam a abordagem centrada no significado demonstraram melhor resultados do que no outro grupo. No caso deste último estudo, contudo, os efeitos se mostraram de curto prazo.
Depressão
A terapia padrão com antidepressivos nem sempre é a melhor opção, uma vez que o tempo necessário para que seja efetiva costuma ser maior, dentre outros fatores. Em pacientes com prognóstico curto quando as medicações são necessárias uma opção seria a prescrição de psicoestimulantes, que têm início de efeito mais rápido. Apesar de os resultados que suportam essa prescrição sejam mistos, em geral, alguns estudos demonstraram uma melhor resposta. Ao estabelecer a eficácia dos psicoestimulantes como antidepressivos, um desafio metodológico foi distinguir o impacto da medicação no humor em relação à fadiga. Um estudo randomizado controlado com placebo avaliou o efeito do metilfenidato em ambos fadiga e depressão. Neste estudo, o metilfenidato foi associado à redução da fadiga de forma dose-dependente, assim como significativa melhora dos sintomas depressivos (apesar desse ser menos robusto).
A quetamina surgiu recentemente como um agente promissor para o tratamento rápido da depressão. Em uma série de estudos randomizados, a administração intravenosa e em doses abaixo da dose anestésica em pacientes com depressão os efeitos antidepressivos foram rápidos e consistentes. Em outro estudo piloto com pacientes em tratamento paliativo, foi administrada uma dose oral noturna de quetamina por 28 dias. A medicação foi associada à redução dos sintomas de depressão e ansiedade. Para a depressão, a redução dos sintomas foi significativa a partir do dia 14 e se manteve até o dia 28 (final do estudo). Para ansiedade, a melhora se deu no terceiro dia e o efeito também persistiu até o dia 28. Também houve reduções inesperadas dos sintomas somáticos. Contudo, foi um estudo pequeno e com algumas limitações importantes, sendo recomendados mais estudos semelhantes.
Ansiedade
Esta é outra forma comum que angústia nos pacientes paliativos, principalmente quando estão mais próximos do fim da vida. Assim como na depressão, o tratamento farmacológico padrão possui algumas desvantagens, como a demora a fazer efeito ou alguns efeitos colaterais indesejáveis (caso dos ISRS e benzodiazepínicos). Além disso, uma revisão recente da Cochrane encontrou evidências insuficientes para guiar o tratamento farmacológico da ansiedade em populações sob cuidados paliativos. Neste contexto, as abordagens de manejo da ansiedade frequentemente enfatizam intervenções não-farmacológicas e, quando usadas, as medicações geralmente são prescritas off-label.
Em estudos recentes, parece ter sido avaliada a eficácia da hipnoterapia e de uma intervenção breve de autoajuda guiada, focando nos sintomas ansiosos (visa reduzir a angústia ao focar nas cognições associadas a preocupações e ruminações). Ambos apresentaram resultados satisfatórios, de acordo com escalas para avaliação da ansiedade.
Delirium
Apesar de sua alta prevalência e da significativa angústia que esse quadro causa a cuidadores e familiares, não foi encontrado nenhum estudo que abordasse o delirium no contexto dos cuidados paliativos.
Modelos de cuidado, educação e desenvolvimento
Outros avanços na área merecem ser mencionados. Uma delas é a importância de colocar os novos estudantes de psiquiatria em contato com os cuidados paliativos. Outra é fazer com que o psiquiatra se torne parte integrada do time de cuidados paliativos.
Além disso, é necessário desenvolver mais trabalhos para determinar se a experiência dos pacientes deriva de efeitos colaterais de outras medicações ou da própria doença, assim como estabelecer o que não é patológico na experiência de viver com uma doença grave e que limita a vida. Também é necessário realizar mais pesquisas onde a psiquiatria pode intervir: tratamentos rápidos para melhora da depressão, abordagens eficientes para reduzir a ansiedade, abordagens para prevenir delirium e ferramentas para diminuir a agitação nos pacientes com demência.
Outro aspecto importante diz respeito às questões éticas pertinentes a esses pacientes. Por exemplo, o paciente pode ser capaz de escolher interromper certas medicações, mas caso sofra um transtorno depressivo, discutir até que ponto isso pode afetar sua tomada de decisão.
Conclusão
O sofrimento mental em pacientes que estão morrendo ou gravemente doentes são o foco da atenção dos cuidados paliativos. Dentro dessa população, aqueles que estão sobre intensa angústia emocional requerem cuidados de psiquiatras que dominem bem certos tipos de diagnósticos e tratamentos. Nesse contexto, a psiquiatria paliativa surgiu e já se desenvolve em certos lugares como uma subespecialidade, sendo que ainda há muito a se desenvolver nesse ramo.
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Referências:
25 mar. 2024 
4 min. 
