Terapia Intensiva

Como abordar a queda abrupta de saturação em paciente intubado? — Parte II

Tempo de leitura: 5 min.

Na Parte I dessa revisão discutimos a avaliação inicial do paciente intubado em ventilação mecânica que apresenta queda abrupta da saturação periférica de oxigênio. Nela abordamos brevemente os princípios do funcionamento do oxímetro de pulso e como avaliar seu funcionamento adequado. Também abordamos as principais fontes de erro na leitura. Se ainda não leu a Parte I, comece por ela!

Parte I: Como abordar a queda abrupta de saturação em paciente intubado? – PEBMED

Vamos agora discutir o passo a passo do mnemônico DOPES, que deve ser realizado após descartar erro de leitura do oxímetro de pulso. Essa discussão será dividida em Parte II (esse texto) e Parte III.

Figura 1: Mnemônico DOPES para diagnóstico diferencial de piora respiratória aguda em pacientes sob ventilação mecânica. TOT: tubo orotraqueal; TEP: tromboembolismo pulmonar; TQT: traqueostomia; EAP: edema agudo de pulmão (retirado de @emergencia.simm)
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D – Deslocamento do TOT

Uma das principais causas de queda abrupta da SatpO2 é o deslocamento do TOT com extubação acidental ou seletivação pulmonar com atelectasia do pulmão contralateral. Dessa forma alguns cuidados podem tornar esse diagnóstico mais fácil:

  • No momento da intubação orotraqueal e diariamente no exame físico, deixar registrado em prontuário em que posição o TOT ficou fixado na rima oral.
  • Deixar afixado do lado da tela do VM do paciente intubado uma placa de aviso com informação sobre a posição ideal do TOT na rima oral, e peso ideal do paciente intubado.
  • Atenção a quedas de SatpO2 após mobilizações para banho ou realização de radiografias de tórax, momentos onde há maior risco de desposicionamento do TOT.

Para descartar a suspeita de deslocamento do TOT, devemos checar se a posição atual dele corresponde à descrita na placa de aviso ou prontuário. Se estiver instalada monitorização com capnografia, basta observar se ainda são formadas curvas no monitor, o que descarta extubação acidental, porém não afasta seletivação do tubo orotraqueal.

Figura 2: Exemplo de placa de aviso com informações essenciais afixada ao lado da tela do VM (arquivo pessoal).

Se essa informação não estiver disponível e houver suspeita de extubação inadvertida (ex: grande vazamento na curva de volume do ventilador mecânico ou ausência de curvas), deve-se proceder a laringoscopia direta para verificar a posição do tubo orotraqueal (TOT).

Ainda nesse momento inicial, se houver grande vazamento no sistema, devemos avaliar a pressão de cuff com cufômetro. A perda rápida de pressão no cuff sugere presença de furo no balão, com necessidade de troca do TOT. A dessaturação após passagem de sonda nasoenteral deve levantar a suspeita dessa condição, que pode ocorrer por trajeto inadvertido para traqueia (além da possibilidade de pneumotórax).

Figura 3: Exemplo de vazamento demonstrado na curva de volume do ventilador mecânico. O volume inspiratório é diferente do volume expiratório, de forma que é formado um “degrau” da parte descendente (expiratória) da curva de volume.

Se houver suspeita de seletivação pulmonar, deve-se proceder também a laringoscopia direta com reposicionamento do TOT. Nos casos de seletivação pulmonar, o pulmão contralateral atelectasiado pode ser facilmente visualizado com USG pulmonar, sugerindo o motivo da dessaturação.

Figura 4: Pulmão completamente “consolidado” no USG pulmonar. A diferenciação entre atelectasia e pneumonia, como etiologia dessa imagem, às vezes é difícil. A presença de broncograma aéreo estático pode acontecer nas duas condições. No entanto, a presença de broncograma aéreo dinâmico, ou linha pleural irregular com consolidações subpleurais emitindo linhas B, sugerem pneumonia (imagem retirada de bmcpulmmed.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12890-018-0750-1/figures/1).
Figura 5: Reposicionamento correto do TOT sob laringoscopia direta. Existem dois tipos diferentes de TOT, representados como A e B na figura. Nos TOT do tipo A, as pregas vocais devem ser posicionadas entre as duas listras pretas durante a laringoscopia. Nos TOT do tipo B, o TOT deve ser introduzido até a listra preta única ultrapassar as pregas vocais (arquivo pessoal).

O – Obstrução do TOT

A obstrução do TOT pode se apresentar de diferentes formas, desde ausência de curvas no VM, até cenários menos exuberantes como elevação da pressão de pico na curva de pressão de vias aéreas, ou mesmo padrão serrilhado na curva de fluxo. A obstrução pode ocorrer por: mordedura do TOT pelo paciente, por “rolhas” de secreção traqueal, ou dobra espontânea da cânula por “vício de posição”.

Diante de pacientes com dessaturação aguda devemos realizar 3 passos consecutivos:

1. Avaliar se o paciente está mordendo o TOT ou apresenta trismo. Se esse for o caso, pode ser realizado um bólus de sedação com posterior instalação de protetor bucal, pela equipe de odontologia, para evitar nova mordedura. Não há necessidade de sedação contínua ou bloqueio neuromuscular na maioria dos casos.

2. Introduzir o dedo indicador na orofaringe do paciente, acompanhando o trajeto do TOT até onde for possível, à procura de dobras. A maioria das dobras acontece na transição da cavidade oral para orofaringe, podendo ser revertida manualmente. Essa condição é comum em pacientes submetidos a múltiplas sessões de posição Prona. Se esse for o caso, após a correção manual da dobra, deve ser realizada a troca do TOT.

Figura 6: Marcado em amarelo o local comum, de ocorrência de obstrução por dobras no TOT.

3. Introdução de sonda de aspiração pelo TOT e avaliação de resistência à passagem. A aspiração em sistema aberto é mais eficaz que a utilização de sistemas fechados. Podem ser utilizadas manobras manuais de vibração (oscilação entre aplicação e liberação de pressão sobre o tórax do paciente intubado) para auxiliar na mobilização de secreções.

A presença de resistência à introdução da sonda de aspiração indica presença de obstrução do TOT por secreção (em geral obstruções mais distais) ou dobras (em geral, obstruções mais proximais).

Leia também: Conteúdos novos em Covid-19: Intubação na Escassez de Sedativo e Sedação na Escassez de Medicamentos

Na suspeita de obstrução, não resolvida através de aspiração, devemos realizar a troca do TOT. Esse procedimento deve ser realizado com todo o preparo e cuidado dedicados a uma nova intubação orotraqueal. Pode ser feito com auxílio de bougie ou sonda trocadora, associada a laringoscopia direta para o correto posicionamento do novo tubo orotraqueal.

Figura 7: Observe o aspecto serrilhado nas curvas de fluxo e pressão de vias aéreas. Esse padrão sugere obstrução não-fixa de vias aéreas, como a produzida pela presença de secreção ou dobra no tubo orotraqueal (imagem retirada de Correger E, Interpretation of ventilator curves in patients with acute respiratory failure. Med Intensiva. 2012 May;36(4):294-306. doi: 10.1016/j.medin.2011.08.005).

Após avaliar os passos “D” e “O” do mnemônico DOPES, devemos abordar os passos:  P – pulmão (pneumotórax, TEP, entre outros), E – falha de equipamento, e S – “stacked breaths” (auto-PEEP). Não deixe de ler a Parte III desta revisão para uma discussão detalhada desses temas!

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Referências bibliográficas:

  • Suporte Avançado de Vida no Trauma (ATLS) – Manual do Curso de Alunos. Capítulo 10 – Trauma pediátrico, secção intubação orotraqueal. 10 Edição. ACS American College of Surgeons; 2018.
  • Lichtenstein DA. BLUE-protocol and FALLS-protocol: two applications of lung ultrasound in the critically ill. Chest. 2015 Jun;147(6):1659-1670. doi: 10.1378/chest.14-1313.
  • Correger E. Interpretation of ventilator curves in patients with acute respiratory failure. Med Intensiva. 2012 May;36(4):294-306. doi: 10.1016/j.medin.2011.08.005
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Publicado por
Vinícius Zofoli de Oliveira

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