Terapia Intensiva

Como abordar a queda abrupta de saturação em paciente intubado? – Parte III

Tempo de leitura: 7 min.

Já revisamos o funcionamento e análise da curva do oxímetro de pulso na Parte I da revisão. Também começamos a avaliação do mnemônico DOPES na Parte II (D – deslocamento do tubo orotraqueal / O – obstrução da cânula). Agora chegamos finalmente na última parte desta revisão. Aqui vamos discutir os próximos passos na avaliação do paciente sob ventilação mecânica que apresenta dessaturação súbita. 

P – Pulmão 

Após os passos anteriores, outras etiologias da dessaturação devem ser buscadas, como tromboembolismo pulmonar (TEP), edema agudo de pulmão hipertensivo (EAP), broncoespasmo ou pneumotórax. O diagnóstico diferencial entre essas condições deve levar em consideração o exame físico, radiografia de tórax (Rx), e ultrassonografia (USG) pulmonar.

Consideramos no diagnóstico diferencial apenas ferramentas que podem ser utilizadas a beira leito, uma vez que, na prática, a dessaturação grave, sem diagnóstico definido, torna arriscada a tentativa de transporte para realização de tomografia. 

  • Pneumotórax:

Ao exame observamos assimetria na ausculta pulmonar, com redução do murmúrio no lado afetado.  Apesar de alterada, a percussão atualmente não deve ser utilizada isoladamente para selar o diagnóstico. O Rx de tórax pode demonstrar o pneumotórax, especialmente se for volumoso. No entanto, coleções de ar pequenas podem passar despercebidas, uma vez que o ar se acumula inicialmente na porção anterior do tórax, no paciente em decúbito dorsal. 

Ao USG pulmonar, a presença de “lung sliding” exclui pneumotórax com 100% de especificidade naquela região analisada. Entretanto, a ausência de “lung sliding” apresenta baixa especificidade, podendo ser encontrado em doenças que ocasionam aderência pleural (pleurodese química, processos inflamatórios, doenças pulmonares fibróticas) ou que culminaram em redução do volume pulmonar (atelectasia, intubação seletiva, plug mucoso, pneumectomia). Assim, o diagnóstico de pneumotórax só pode ser confirmado com a visualização da interface entre o pulmão normal e a lâmina de pneumotórax  (Ponto Pulmonar). Em pacientes com dessaturação abrupta, o ponto pulmonar deve ser buscado ativamente em todos campos pulmonares. No caso de pequenas coleções de ar, o ponto pulmonar irá se situar anteriormente no tórax. 

Figura 1: USG demonstrando Ponto Pulmonar na interface entre o pulmão sem pneumotórax (à esquerda, contendo linhas B) e a lâmina de pneumotórax (à direita). Na imagem dinâmica, a região do pneumotórax, onde se encontram linhas A, apresentaria “lung sliding” ausente (imagem Adaptada de: siemens-healthineers.com/br/ultrasound/lung-ultrasound-covid-19).

 

  • Edema agudo de pulmão: 

Ao exame se apresenta com estertores crepitantes bilaterais, com outros estigmas de congestão sistêmica (turgência jugular patológica, refluxo hepatojugular, queixas de ortopnéia e dispnéia paroxística noturna). No Rx de tórax é observada congestão venosa, com inversão no padrão da trama vascular pulmonar, com ou sem derrame pleural associado. No USG são visualizadas linhas B bilaterais, com ou sem formação de sinal da cortina, com ou sem formação de derrame pleural e atelectasia compressiva (a depender da gravidade do quadro). Note que qualquer doença que curse com preenchimento alveolar apresenta formação de linhas B ao USG (ex: hemorragia alveolar, SDRA, quadros iniciais de pneumonia).

Ao ecocardiograma transtorácico (EcoTT), são observados sinais de disfunção sistólica (queda na fração de ejeção, distância entre folheto anterior mitral e septo interventricular > 10 mm na diástole) ou diastólica (e’ lateral < 10 mm ou medial < 7 mm, associado a E/e’ progressivamente mais elevados conforme aumento da sobrecarga volêmica). 

Se diagnosticado EAP, deve ser aberto o leque de diagnósticos diferenciais que propiciam a condição, em especial síndrome coronariana aguda, os quais não serão discutidos nesta revisão.

Figura 2: USG de pulmão demonstrando linhas B partindo da linha pleural e atravessando todo o campo da imagem. Se a imagem fosse a mesma em ambos os hemitórax, a possibilidade de congestão pulmonar deve ser levantada (imagem retirada de bmcpulmmed.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12890-018-0750-1/figures/1).

 

Figura 3: Nessa imagem, também se observa a formação de linhas B. Algumas delas coalescem, formando o “sinal da cortina”. No entanto, as linhas B partem de uma superfície pleural irregular, sugerindo consolidações subpleurais e o diagnóstico de pneumonia. (imagem retirada de: siemens-healthineers.com/br/ultrasound/lung-ultrasound-covid-19)

 

  • Broncoespasmo:

Ao exame físico se observa sibilos difusos, os quais também podem estar presentes no edema agudo de pulmão. No entanto, o Rx de tórax e USG pulmonar se apresentam normais.

Figura 4: Exemplo de USG de pulmão normal. Na imagem dinâmica, a região apresentaria “lung sliding” presente (imagem retirada de: siemens-healthineers.com/br/ultrasound/lung-ultrasound-covid-19).

 

  • TEP:

O exame físico pode não apresentar características específicas, porém a queixa de dor torácica ventilatório-dependente deve levantar a hipótese de TEP (periférico com infarto pulmonar).

Os achados típicos de TEP no Rx de tórax como sinal de Palla, sinal de Westermark, e corcova de Hampton são incomuns. O USG pulmonar costuma ser normal, assim como o EcoTT em fases iniciais da doença.

Ao contrário do ventrículo esquerdo (VE), o ventrículo direito (VD) possui uma estrutura tridimensional, e dinâmica da sístole, complexas, de modo que a avaliação da sua função através do EcoTT não é simples. Ainda, se for observada disfunção de VD, devemos diferenciar se ela é aguda (causada pelo TEP), ou crônica (pré existente). Assim, de forma simplificada, no contexto de TEP agudo, uma relação de diâmetro VD/VE > 1 ou retificação de septo interventricular em direção ao VE, devem ser consideradas sinais de disfunção aguda de VD. Ainda nesse contexto, pode ser observada a presença de trombo hiperecogênico em câmaras direitas. 

Outros importantes sinais sugestivos de disfunção aguda de VD, mesmo em vigência de disfunção cardiopulmonar prévia, são o sinal de McConnell (contratilidade do ápice de VD preservada, em comparação com a parede livre), e o “sinal 60/60”. O sinal “60/60” combina a presença de PSAP < 60 mmHg  (pressão sistólica de artéria pulmonar), associado a um tempo de aceleração pulmonar < 60 ms (TAP). O TAP é o tempo decorrido desde o início da ejeção sistólica, através da valva pulmonar, até o pico de velocidade. 

Figura 5: EcoTT de paciente jovem com TEP. Pode ser observada a relação entre o diâmetro de VD/VE > 1, além do abaulamento do septo interventricular em direção ao VE (cortesia do dr. Anthony Medina Conceição – arquivo pessoal).

 

E – Equipamento

Diante de um paciente com queda abrupta da SatpO2 uma das possibilidades é falha no ventilador mecânico ou na rede de oxigênio. Assim, enquanto buscamos o diagnóstico diferencial da causa, realizando os passos anteriores, devemos desconectar o paciente do ventilador mecânico e utilizar ventilação através de dispositivo bolsa-válvula-máscara, conectada a fonte de oxigênio com fluxo capaz de encher o reservatório, para fornecer FiO2 de 100%.

Leia também: Intubação na Escassez de Sedativo e Sedação na Escassez de Medicamentos

S – Stacked Breaths (Auto-PEEP)

A auto-PEEP possui diversas etiologias, e o mnemônico utiliza o “Stacked Breaths” (empilhamento de ciclos respiratórios) como um exemplo de etiologia. O auto-PEEP pode ser decorrente de tempo expiratório insuficiente ou limitação de fluxo expiratório (colabamento de vias aéreas), os quais possuem tratamentos distintos.  Ele pode ser identificado a partir da análise da curva de fluxo do ventilador mecânico.

Como o tema é extenso, não entraremos em maiores detalhes. Para uma revisão completa sobre o tema, assistam a aula no canal da Residência de Terapia Intensiva do Hospital das Clínicas da USP.

Figura 6: A curva de fluxo expiratório, que não consegue retornar a linha de base antes do ciclo respiratório seguinte, sugere auto-PEEP por tempo expiratório insuficiente.

 

Figura 7: A curva de fluxo expiratório com a morfologia acima (fluxo expiratório inicialmente rápido e depois lento), sugere auto-PEEP por limitação de fluxo expiratório. Choke Point é o ponto de transição entre um fluxo expiratório acelerado e um fluxo expiratório lento. Ele representa o momento onde ocorre colapso de vias aéreas com desaceleração do fluxo de ar.

Juntando tudo em uma abordagem organizada:

A proposta do mnemônico DOPES não é exaurir todas as possibilidades diagnósticas, frente a um paciente em ventilação mecânica com queda abrupta da SatpO2. A principal intenção é descartar de forma rápida causas graves e intervir o mais breve possível nas condições reversíveis.

As condições discutidas nesta revisão devem e podem ser avaliadas de forma simultânea pela equipe multidisciplinar, de forma a agilizar a abordagem do paciente. 

Figura 8: Sugestão de medidas que devem ser implementadas na abordagem do paciente com queda súbita da saturação periférica de O2 . TOT: tubo orotraqueal; TEP: tromboembolismo pulmonar; USG: ultrassonografia; EcoTT: ecocardiograma transtorácico; VD: ventrículo direito; EAP: edema agudo de pulmão; FiO2: fração inspirada de oxigênio (arquivo pessoal).

 

Autor: 

Referências bibliográficas: 

  • ATLS 10a edição, Capítulo 10 – Trauma pediátrico, secção intubação orotraqueal, pág 194: mnemônico DOPE 
  • Lichtenstein DA. BLUE-protocol and FALLS-protocol: two applications of lung ultrasound in the critically ill. Chest. 2015 Jun;147(6):1659-1670. doi10.1378/chest.14-1313
  • Junhasavasdikul D, Telias I, Grieco DL, Chen L, Gutierrez CM, Piraino T, Brochard L. Expiratory Flow Limitation During Mechanical Ventilation. Chest. 2018 Oct;154(4):948-962. doi: 10.1016/j.chest.2018.01.046. Epub 2018 Feb 9.
  • Aula do canal da Residência de Terapia Intensiva do Hospital das Clínicas da USP. Disponível em: https://www.youtube.com/watch?v=YwdDMqIAe38&t=2s
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Publicado por
Vinícius Zofoli de Oliveira

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