Como abordar a queda abrupta de saturação em paciente intubado? - PEBMED

Como abordar a queda abrupta de saturação em paciente intubado?

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Pacientes sob ventilação mecânica (VM) constituem aqueles que merecem maior atenção durante um plantão em unidade de terapia intensiva (UTI). Independente de receber VM através de tubo orotraqueal (TOT) ou traqueostomia (TQT), eles podem apresentar pioras abruptas da saturação periférica de oxigênio (SatpO2), cuja abordagem deve ser rápida e sistemática para impedir catástrofes.

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A saturação periférica de oxigênio

A SatpO2 precisa ser monitorizada de forma contínua em todos os pacientes sob VM com utilização de oxímetro de pulso. Diante de um paciente com queda na SatpO2, o primeiro passo é avaliar se a curva do oxímetro está adequada e reavaliar imediatamente todos sinais vitais. Uma curva de oximetria adequada deve apresentar incisura dicrótica, além disso, cada onda deve corresponder a um pulso palpável ou a um complexo QRS na cardioscopia.

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Figura 1: Primeira curva demonstrando exemplo de curva de oximetria adequada, com presença de incisura dicrótica. Demais curvas demonstrando curvas alteradas e seus respectivos mecanismos 1 (adaptado de Jubran A. Pulse oximetry. Crit Care. 2015;19(1):272. Published 2015 Jul 16. doi:10.1186/s13054-015-0984-8)

 

Alguns artefatos podem produzir curva de oximetria inadequada ou mesmo ausente. Não é o objetivo dessa revisão detalhar o modo de funcionamento dos oxímetros de pulso. No entanto, vale lembrar que a oximetria de pulso funciona através da emissão de ondas de luz por um probe emissor, e a avaliação de sua captação por um probe receptor. Nos dispositivos convencionais são emitidos 2 comprimentos de luz específicos, capazes de serem absorvidos pela oxihemoglobina ou pela desoxihemoglobina. Assume-se que toda luz emitida que não for captada pelo probe receptor foi absorvida pela sua isoforma de hemoglobina específica.

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Figura 2: Os oxímetros de pulso funcionam a partir da emissão de luz de comprimentos que são absorvidos por subtipos específicos de hemoglobina. Os convencionais emitem apenas 2 comprimentos (absorvidos pela oxi e desoxi hemoglobina). Aparelhos de co-oximetria, mais modernos, são capazes de emitir ondas que são absorvidas pela metahemoglobina, carboxihemoglobina, e sulfahemoglobina, de modo a quantificar seus níveis séricos (imagem retirada de https://www.usa.philips.com/healthcare/resources/landing/masimo/rainbow-set-technology)

 

Diversas situações interferem na transmissão e captação de luz, ocasionando leituras falsamente baixas ou altas da saturação periférica de oxigênio

Curva Inadequada
Probes mal posicionados ou fora do paciente
Má perfusão periférica
Movimentação do paciente
Hipotermia
Tipo de pigmentação da pele
Leitura Falsamente normal ou alta
Intoxicação por monóxido de carbono 
Metemoglobinemia ou sulfemoglobinemia graves
HbA1c elevada
Interferência da luz ambiente
Leitura Falsamente baixa
Curva inadequada 
Tipo de pigmentação da pele ou uso de esmalte
Metemoglobinemia ou Sulfemoglobinemia leves
Hemoglobinopatias ou anemia grave

 

 

 

Tabela 1: Causas de leitura inadequada do oxímetro de pulso (arquivo pessoal).

Leia também: Saturação venosa central de oxigênio x saturação venosa mista de oxigênio

Dentre esses fatores, os interferentes mais comuns são o mal posicionamento do oxímetro ou a perfusão periférica inadequada. Assim, diante de paciente com perda da curva de oximetria devemos rapidamente checar o posicionamento adequado do sensor, a presença de pulso arterial central, e de pressão arterial adequada. O primeiro sinal de uma parada cardiorrespiratória na UTI pode ser um monitor alarmando a perda de curva da oximetria de pulso, de forma que esse alarme sempre deve ser avaliado imediatamente. Da mesma forma, esse alarme pode representar má perfusão decorrente de choque. Alguns monitores de oximetria apresentam, ainda, um gráfico de barras demonstrando a presença de sinal adequado ou baixo (má perfusão ou hipotermia).

monitor phillips
Figura 3: Exemplo de monitor da PhilipsR que dispõe de indicador da qualidade do sinal (arquivo pessoal).

 

Após garantir que a dessaturação demonstrada no monitor é real, devemos adotar uma abordagem sistemática para identificar e resolver a causa da hipoxemia. As principais causas podem ser lembradas através do mnemônico DOPES. Através dele somos capazes de rapidamente lembrar das principais causas graves e potencialmente tratáveis de hipoxemia abrupta. Sua origem é desconhecida, porém ele já consta no ATLS há algumas edições.

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Figura 4: Mnemônico DOPES para diagnóstico diferencial de piora respiratória aguda em pacientes sob ventilação mecânica. TOT: tubo orotraqueal; TEP: tromboembolismo pulmonar; TQT: traqueostomia; EAP: edema agudo de pulmão (retirado de @emergencia.simm)

 

Em função da importância do tema, dividimos essa revisão em três partes. Quer saber mais sobre o tema? Não deixe de ler a Parte II e Parte III desta revisão! Nelas discutiremos a fundo cada um dos itens do mnemônico DOPES. 

Autor:

Referências bibliográficas:

  • Jubran A. Pulse oximetry. Crit Care. 2015;19(1):272. Published 2015 Jul 16. doi:10.1186/s13054-015-0984-8
  • ATLS 10a edição, Capítulo 10 – Trauma pediátrico, secção intubação orotraqueal, pág 194: mnemônico DOPE

 

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