Como abordar o paciente com anisocoria?

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O termo anisocoria refere-se a pupilas de tamanhos diferentes. Suas causas variam em gravidade, desde uma condição fisiológica até uma que apresenta risco imediato à vida.

Quando um paciente apresenta anisocoria, o receio de uma condição grave, como um aneurisma intracraniano, muitas vezes leva os médicos a solicitarem vários exames, que nem sempre são necessários.

paciente hospitalizado com anisocoria

Anisocoria

O tamanho da pupila é resultado do equilíbrio das ações de dois grupos musculares antagonistas da íris: o dilatador e o esfíncter pupilar. A regulação do tamanho pupilar predominantemente acontece por mecanismos reflexos em resposta à quantidade de luz ambiente.

Outros fatores que influenciam o seu tamanho incluem a idade do paciente, estado emocional (tônus ​​adrenérgico) e pressão intraocular.

Identificar a pupila anormal:

  • Diante de um paciente anisocórico, o primeiro passo é determinar se a pupila anormal é a pupila grande ou a pupila pequena, avaliando cuidadosamente as reações pupilares em condições de escuridão e luz;
  • A pupila pequena é anormal se a anisocoria for maior no escuro do que na luz, indicando dilatação pupilar ineficaz no lado anormal. Isso indica uma anormalidade do sistema simpático;
  • A pupila maior é anormal se a anisocoria for maior na luz do que no escuro, indicando constrição pupilar ineficaz no lado anormal. Isso indica uma anormalidade do sistema parassimpático.

Condições clínicas associadas

O segundo passo é buscar causas clínicas associadas, a própria anisocoria geralmente não está associada a sintomas clínicos; entretanto, os pacientes com midríase podem se queixar de fotossensibilidade e diminuição da visão de perto devido à acomodação prejudicada.

A anisocoria crônica pode passar despercebida pelos pacientes. O exame de fotografias antigas pode ser útil para estabelecer a cronicidade do achado.

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Durante anamnese, perguntar sobre doença ocular prévia (incluindo cirurgias oculares) e traumatismos craniano, ocular ou orbital é fundamental, assim como, uma revisão detalhada dos medicamentos, em particular os tópicos, pois estas condições podem causar anisocoria.

Se há diplopia, ptose e movimentos extraoculares prejudicados no lado de uma pupila midriática, isso indica uma paralisia do terceiro par de nervo craniano, enquanto alterações pupilares de etiologia farmacológica são geralmente síndromes isoladas sem ptose ou diplopia.

Não esquecer que a diminuição da fissura palpebral e uma pupila miótica sugere a síndrome de Horner.
Outro diagnóstico diferencial nas anisocorias é a pupila (Tônica) de Adie, o paciente apresenta um pupila grande com reflexo direto e consensual à luz ausente ou lentificado e também apresenta alterações no reflexo de acomodação.

No cenário de um paciente em coma

Durante o neurocheck, a avaliação pupilar é parte fundamental do exame, muitas vezes comprometido pela drogas infundidas no paciente. O reflexo pupilar à luz é testado para avaliar as respostas diretas e consensuais. A anisocoria com perda do reflexo pupilar geralmente ocorre devido a:

  • Hérnias transtentoriais;
  • Lesões primárias do tronco cerebral.

Em qualquer um deles, o terceiro nervo craniano ou seus núcleos no mesencéfalo são lesados, produzindo uma paralisia oculomotora.

Conclusões

A avaliação pupilar é um ferramenta semiológica importante, assim como saber interpretar os achados são fundamentais para a prática clínica, em qualquer cenário, seja no ambulatório, ou na emergência.

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Referências bibliográficas:

  • Digre KB. Principles and techniques of examination of the pupils, accommodation and lacrimation. In: Walsh and Hoyt Clinical Neuro-ophthalmology, 6th ed, Miller NR, Newman NJ, Biousse V, Kerrison JB (Eds), Williams & Wilkins, Baltimore 2005. p.715.
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  • Kawasaki AK. Diagnostic approach to pupillary abnormalities. Continuum (Minneap Minn). 2014 Aug;20(4 Neuro-ophthalmology):1008-22

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