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Como atender inicialmente o paciente vítima de traumatismo crânioencefálico?

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O traumatismo crânioencefálico é o responsável por uma grande parcela de indivíduos sequelados na nossa sociedade, tanto do ponto de vista físico quanto psíquico. Nos Estados Unidos, a incidência é estimada em 538 por 100 mil habitantes, o que representa pelo menos 1,7 bilhão de casos novos desde 2003. Quando olhamos para o nosso país, dados do DATASUS mostram um total de 440.000 hospitalizações, uma média de 68.200 por ano, levando uma incidência de 37 para cada 100.000 habitantes (faixa etária de 14-69 anos) no período de 2001 a 2007.

Apesar da falta de estudos brasileiros de boa qualidade sobre o tema, a literatura tende a concordar com o padrão dos países de primeiro mundo em relação ao predomínio da população masculina de uma faixa etária abaixo dos 50 anos, predominando os adultos jovens. Os acidentes automobilísticos são a principal causa, comumente associados ao etilismo e a imprudência.

As políticas públicas tentam abordar essa temática pela prevenção do mesmo, adotando uma fiscalização mais rígida e exigindo equipamentos de segurança e afins. Para o médico fica a questão do atendimento ao indivíduo que foi vítima do trauma.

Uma problemática que aparece nesse momento: nunca esquecer que o paciente vítima de traumatismo crânioencefálico foi vítima de um trauma. Parece uma afirmação ridícula, mas por muito escapa na mente daqueles que trabalham nas portas dos hospitais. Tenho certeza que em algum momento da prática médica todos escutaremos: “O neuro já avaliou?”; “Já foi visto pelo neuro?”; “Dr, preciso que o senhor veja para depois eu chamar o geral e o trauma.”.

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O primeiro passo nesse momento é certamente o ATLS. Desde 1976, quando começou a ser implantado, o ATLS é o padrão de atendimento em pacientes politraumatizados devido a sua simplicidade e a capacidade de rapidamente diagnosticar condições que tragam risco de morte imediata ao paciente.

Seguindo o ABCDE do ATLS precisamos primeiro garantir uma via aérea adequada (A), verificar a respiração (B) diagnosticando hemotórax ou pneumotórax hipertensivo, avaliar a circulação (C) garantindo estabilidade hemodinâmica e estancando sangramentos ativos, fazer um breve exame neurológico (D) e expor o paciente (E) para só então avançar com a avaliação secundária, que será mais detalhada.

Infelizmente, muitas vezes esses primeiros passos acabam negligenciados, deixando por volta e meia passar situações como um paciente com rebaixamento do nível de consciência sem uma via aérea, pacientes com hipotensão e o que eu considero mais estranho: paciente vítima de acidente com traumatismo grave, desacordado, portando no prontuário uma TC de crânio, mas sem nenhuma radiografia ou FAST.

Uma vez estabilizado o paciente, se torna necessário definir se existe ou não uma lesão cerebral. Para isso vamos nos valer do exame neurológico e da tomografia computadorizada de crânio. A literatura atual não vê espaço para a radiografia de crânio nesse contexto. O paciente que pode ser observado a princípio sem a tomografia é de uma forma resumida aquele indivíduo que está consciente e orientado, sem alterações neurológicas, sem histórico de uso de álcool ou outras substâncias, mecanismo de trauma pouco significativo e, muito importante para o nosso meio, que o paciente tenha condições de permanecer em observação (realidade não existente na maioria das emergências públicas onde temos superlotação, poucos profissionais e muitos pacientes sem acompanhantes).

Uma vez definida a presença de uma lesão intracraniana, pelo exame ou pela imagem, o nosso foco passa a prevenção da lesão secundária. O mais novo guideline da Brain Trauma Foundation para o tratamento do traumatismo crânioencefálico grave estabelece os seguintes parâmetros pressóricos como alvos: pressão arterial sistólica >= 100mmHg para pacientes entre 50-69, >= 110mmHg para pacientes de 15-49 anos ou maiores que 70 anos. A literatura também traz como alvo uma saturação acima de 90% e uma PaO2 acima de 60mmHg.

Em resumo, o paciente vítima de traumatismo crânio-encefálico é um paciente vítima de traumatismo, devendo ser submetido ao protocolo do ATLS antes de qualquer avaliação especializada, evitando que lesões sistêmicas mais graves sejam diagnosticadas mais tardiamente.

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Referências:

  • Brain Trauma Foundation, Guidelines for the management of severe traumatic brain injury, Fourth edition. Neurosurgery 0:1-10, 2016. DOI: 10.1227/NEU.0000000000001432
  • Ana Luisa Gonçalves Magalhães, Leonardo Cruz de Souza, Rodrigo Moreira Faleiro, Antônio Lúcio Teixeira, Aline Silva de Miranda. Epidemiologia do Traumatismo Cranioencefálico no Brasil. Rev bras neurol. 53(2):15-22, 2017

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