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pai segurando a mão de bebe

Como conduzir o choque séptico neonatal?

Tempo de leitura: 5 minutos.

Continuando a discussão sobre a atualização lançada em junho de 2017 pela Society of Critical Care a respeito do choque séptico pediátrico, falaremos agora sobre os principais pontos relacionados ao choque séptico no período neonatal (neonatos nascidos a termo).

Diagnóstico

Taquicardia, desconforto respiratório, dificuldade de mamar, hipotonia, coloração da pele ruim, taquipneia, diarreia ou perfusão capilar periférica alentecida devem levantar suspeita para o diagnóstico de choque séptico neonatal, principalmente na presença de história de corioamnionite ou ruptura prolongada de membranas. Cianose também pode estar presente nos casos em que a sepse leva ao desenvolvimento de hipertensão pulmonar. Os principais diagnósticos diferenciais são cardiopatias congênitas e erros inatos do metabolismo.

Primeira hora da ressuscitação (na sala de parto)

Objetivos no fim da primeira hora: manter ou restaurar via aérea, oxigenação, ventilação e circulação (pressão arterial e perfusão normais) e frequência cardíaca. No final da primeira hora, o paciente deve ter: enchimento capilar menor que 2 segundos, pulsos normais sem diferença entre os pulsos centrais e os periféricos, extremidades aquecidas, diurese maior que 1 mL/kg/hora, nível de consciência normal, pressão arterial normal para idade, glicemia e cálcio sérico normais, diferença da saturação de oxigênio pré e pós-ductal menor que 5%, saturação de oxigênio maior que 95%.

Monitorização: temperatura, saturação de oxigênio pré e pós-ductal, pressão arterial invasiva (umbilical ou periférica), ECG contínuo, pH arterial, débito urinário, glicemia e cálcio sérico.

Via aérea e ventilação: as primeiras opções para ventilação são o oxigênio suplementar ou as cânulas de alto fluxo. Intubação deve ser considerada em pacientes com piora do esforço respiratório, inadequação da respiração ou hipoxemia grave. Realizar expansão de volume e infusão de inotrópicos preferencialmente antes da intubação, pelo risco de piora do estado hemodinâmico com uso de medicações analgésicas e sedativas e com a pressão positiva nas vias aéreas. Para intubação, usar atropina como medida de prevenção de bradicardia; como analgesia, pode-se usar fentanil em baixas doses (1-2 mcg/kg) e com infusão lenta. O uso de cetamina é desencorajado pelo risco de neurotoxicidade. Outras medicações como etomidato (risco de supressão adrenal), morfina, proprofol, benzodiazepínicos, e dexmedetomidina (riscos de piora do estado hemodinâmico) também não são consideradas como primeira escolha.

Circulação: utilizar como via de acesso preferencialmente via umbilical ou periférica; evitar o uso de via intraóssea em neonatos. Iniciar a expansão de volume com alíquotas de 10 mL/kg, observando o desenvolvimento de hepatomegalia e congestão pulmonar. Repetir as etapas com objetivo de melhora da perfusão capilar e pressão arterial. Nos casos de choque grave, iniciar aminas vasoativas mesmo durante a expansão de volume. A indicação é que se use dopamina (< 8 mcg/kg/min) associada a dobutamina (< 10 mcg/kg/min). Os pacientes refratários a esse esquema podem utilizar adrenalina (0,05-0,3 mcg/kg/min).

Tratamento da hipertensão pulmonar persistente neonatal: o tratamento de escolha é o uso de óxido nítrico inalatório. Enquanto este não estiver disponível, utilizar hiperoxigenação com O2 a 100% e alcalinização (pH máximo de 7,50) com bicarbonato de sódio. Milrinona também pode ser utilizada como tratamento adjuvante.

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Após a primeira hora (na UTI neonatal)

Objetivos: manter circulação (pressão arterial e perfusão normais) e frequência cardíaca adequada para idade, saturação venosa central maior que 70 %, índice cardíaco maior que 3,3 L/min/m2, fluxo na veia cava superior maior que 40 mL/kg/min, enchimento capilar menor que 2 segundos, pulsos normais sem diferença entre os pulsos centrais e os periféricos, extremidades aquecidas, diurese maior que 1 mL/kg/hora, nível de consciência normal, pressão arterial normal para idade, glicemia e cálcio sérico normais, diferença da saturação de oxigênio pré e pós-ductal menor que 5%, saturação de oxigênio maior que 95%, avaliação ecocardiográfica que comprove ausência de shunting direito-esquerdo, insuficiência tricúspide ou insuficiência cardíaca direita, INR, ânion gap e lactato normais, sobrecarga hídrica menor que 10%.

Monitorização: temperatura, saturação de oxigênio, pressão arterial invasiva (umbilical ou periférica), ECG contínuo, pH arterial, débito urinário, balanço hídrico, glicemia e cálcio sérico, pressão venosa central, débito cardíaco, fluxo de veia cava superior, INR, lactato e ânion gap.

Ressuscitação volumétrica: a reposição hídrica deve ser realizada para alcançar os objetivos, principalmente a perfusão e pressão arterial normais. O líquido de escolha é solução cristaloide para pacientes com hemoglobina acima de 12 g/dL. Hemotransfusão deve ser realizada naqueles com Hb abaixo de 12g/dL. Diuréticos estão indicados nos pacientes com sobrecarga de volume. Manter acesso venoso com solução glicosada a 10% para prevenção de hipoglicemia.

Suporte hemodinâmico: pacientes com hipertensão pulmonar persistente neonatal se beneficiam com uso de óxido nítrico inalatório (efeito maior quando usado em 20 ppm). Pacientes com função de ventrículo esquerdo ruim e pressão arterial normal podem se beneficiar com uso de vasodilatadores (exemplo milrinona) e adrenalina. Pacientes com hipotensão persistente podem utilizar noradrenalina, tomando-se o cuidado de manter a saturação venosa central acima de 70%. Reposição de hormônio tireoidiano deve ser realizada em pacientes com hipotireoidismo. Hidrocortisona deve ser utilizada em pacientes com insuficiência adrenal. O uso de cateter arterial umbilical deve ser limitado a 5 dias, e de cateter venoso umbilical a 14 dias. Acrescentar heparina (0,25-1 U/mL) nos fluídos administrados no cateter arterial umbilical.

Choque refratário: avaliar cardiopatias congênitas, persistência do canal arterial, erros inatos do metabolismo, derrame pericárdico, pneumotórax, perdas sanguíneas, hipoadrenalismo e/ou hipotireoidismo. Avaliar necessidade de circulação por membrana extracorpórea.

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Autora:

Referências:

  • American College of Critical Care Medicine Clinical Practice Parameters for Hemodynamic Support of Pediatric and Neonatal Septic Shock. Critical Care Medicine: June 2017 – Volume 45 – Issue 6 – p 1061–1093 doi: 10.1097/CCM.0000000000002425

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