Como diagnosticar e tratar miocardite em Pediatria?

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Diagnosticar e tratar miocardite em Pediatria ainda é um desafio tanto pelo amplo espectro de manifestações clínicas desde oligossintomático até insuficiência cardíaca quanto pela dificuldade de fechar o diagnóstico e decidir quão agressivos precisamos ser no tratamento. Diante disso, a American Heart Association publicou diretrizes para guiar o diagnóstico e tratamento de miocardite em crianças em 2021 na revista Circulation. Neste artigo, destacaremos as principais contribuições dessas diretrizes.

Leia também: Arritmias no paciente com miocardite aguda

Como diagnosticar e tratar miocardite em Pediatria?

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Principais causas de miocardite 

As principais causas de miocardite são:

  1. Infecciosa, especialmente miocardite viral, na qual o vírus consegue entrar nos cardiomiócitos, células endoteliais e estromais, desencadeando ativação da resposta imune inata, estimulação dos fibroblastos cardíacos a secretarem citocinas e posterior ativação da resposta imune adaptativa como nas infecções por:

    • Coxsackie-adenovírus,
    • Enterovírus;
    • Parvovírus B19;
    • Herpesvírus humano 6 (HHV-6);
    • SARS-CoV2 (agente da COVID-19) na Síndrome da Resposta Multi-inflamatória Sistêmica (MISC);
    • Herpes vírus simples;
    • Epstein-Barr;
    • Citomegalovírus;
    • HIV; e 
    • Vírus da Hepatite C (HCV).
  2. Autoimune como no Lúpus Eritematoso Sistêmico e na miocardite por células gigantes (com produção de autoanticorpos contra cadeia pesada da miosina, mitocôndria, receptores muscarínicos M2, beta1 adrenorreceptor e/ou troponina) 🡪 miocardite subclínica é mais comum no grupo de pacientes com doenças autoimunes sistêmicas;
  3. Por hipersensibilidade, que é caracterizada por infiltrado eosinofílico na biópsia, pode ser secundária principalmente a tratamento medicamentoso (ex. antibioticoterapia ou fármacos que atuem no sistema nervoso central), mas pode ocorrer em intoxicações ou neoplasias. 

Manifestações clínicas

A miocardite pode ser classificada conforme suas manifestações em:

  1. Aguda, a qual evolui, geralmente, com:
    • baixa função ventricular com ou sem dilatação;
    • sintomas recentes de insuficiência cardíaca e se for viral, sintomas de infecção viral nas semanas anteriores.
  2. Fulminante com:
    • Choque cardiogênico;
    • Pode ter taquiarritimia e até necessitar de inotrópicos e/ou suporte circulatório mecânico.
  3. Crônica persistente com:
    • Dor torácica;
    • Geralmente com função sistólica preservada; e 
    • Laudo histopatológico mostrando inflamação miocárdica persistente.
  4. Miocardite recorrente, que é definida por episódios de miocardite aguda com intervalos de resolução clínica.

Quando suspeitar clinicamente de miocardite?

Devemos suspeitar de miocardite diante de paciente sem outras doenças (ex. cardiopatia congênita, coronariopatia ou cardiomiopatia familiar), que apresente:

  1. Com sinais e sintomas recentes de insuficiência cardíaca com disfunção sistólica (ex. fadiga, dispneia, dor torácica, palpitação, taquipneia, taquicardia, hepatomegalia, desconforto respiratório, ritmo de galope, pulsos diminuídos, edema, cianose, síncope e/ou morte súbita);
  2. Outras alterações clínicas como:
    • Pródromos virais (nos últimos 7 a 28 dias) como febre, tosse, diarreia e rinorreia;
    • Queixas sugestivas de pericardite.

Abordagem diagnóstica 

Diante de suspeita clínica de miocardite, devemos solicitar:

  1. Eletrocardiograma, que pode mostrar taquicardia sinusal, alterações no segmento ST, inversão de onda T, arritmia ventricular e bloqueio atrioventricular;
  2. Dosagem de troponina, que pode estar elevada;
  3. Ecocardiograma transtorácico, cujas alterações sugestivas de pericardite são:
    • Alterações variáveis na função sistólica de ventrículo esquerdo (VE) ou direito (VD), podendo ter alteração da motilidade de alguma das paredes cardíacas,
    • Pode ocorrer dilatação de VE,
    • Espessamente miocárdico por edema da parede,
    • Derrame pericárdico,
    • Trombo intracardíaco e/ou
    • Regurgitação valvar funcional;
  4. Solicitar exame que possa confirmar (Ressonância Nuclear Magnética cardíaca – RNMC) ou comprovar (biópsia – padrão-ouro) o diagnóstico de miocardite, devendo levar em conta a idade do paciente, estabilidade do mesmo para transporte e sedação, e disponibilidade desses exames no serviço onde o paciente está internado. Observações: a RNMC em Pediatria visa distinguir miocardite aguda de cardiomiopatias não inflamatórias. E, idealmente, deve ser feito PCR viral na amostra miocárdica biopsiada.

NÃO é recomendado fazer tomografia para investigar miocardite, tem acurácia geralmente baixa e grande exposição à radiação ionizante.

Classificação de Miocardite

O diagnóstico de miocardite pode ser:

  • Suspeito/possível diante de quadro clínico sugestivo,
  • Confirmado com quadro clínico sugestivo e Ressonância Nuclear Magnética cardíaca (RNMC) positiva (com sinais de inflamação e necrose); e/ou
  • Comprovado com quadro clínico sugestivo e resultado de biópsia cardíaca positivo (presença de infiltrado celular inflamatório e necrose de miócitos não explicados por coronariopatia ou outras doenças).

Vale ressaltar que tanto a RNMC negativa ou biópsia negativa NÃO excluem o diagnóstico de miocardite. A biópsia tem alta taxa de falsos negativos, pois a miocardite tende a ser focal e predomina na parede livre do ventrículo esquerdo, que é inacessível nas técnicas padrões de biópsia endomiocárdicas.

Saiba mais: Lesão miocárdica em pacientes com Covid-19

Tratamento

Diante de suspeita clínica de miocardite, devemos:

  1. Internar a criança para monitorização cardíaca e avaliar necessidade de suporte cardiorrespiratório;
  2. Se houver necessidade de inotrópico, a milrinona é o inotrópico de 1ª linha. Enquanto inotrópicos com propriedades vasopressoras como a adrenalina são reservados para situações de choque cardiogênico com hipotensão arterial por ser mais cronotrópica e arritmogênica;
  3. Avaliar necessidade de reposição de cálcio e prescrição de vasopressores;
  4. Avaliar necessidade de suporte circulatório mecânico cardíaco como oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO), dispositivo de assistência ventricular e/ou transplante cardíaco.

Ainda não há evidências que a prescrição de Imunoglobulina endovenosa ou corticoterapia alterem a taxa de sobrevivência dos pacientes.

As diretrizes consideram razoável usar antiviral se for detectada infecção viral ativa comprovada por: herpes simplex (antiviral: aciclovir), influenza (antiviral: oseltamivir), adenovírus (antiviral: cidofovir), citomegalovírus e HHV-6 (antivirais: ganciclovir/valganciclovir), HIV e vírus da hepatite C (várias opções de antivirais).

Diante de miocardite por Síndrome Inflamatória Multissistêmica (MISC), tratar conforme protocolo de MISC. 

Na miocardite por febre reumática ou doença de Kawasaki, tratar conforme doença de base. 

Imunoterapia e/ou imunossupressão com corticoterapia podem ser usadas em miocardite por células gigantes, sarcoidose e eosinofílica.

Seguimento

As crianças que tiveram miocardite devem ser acompanhadas por cardiopediatra regularmente e fazer eletrocardiograma, ecocardiograma e exames laboratoriais com frequência individualizada para cada caso. 

Conclusão

Diante de pacientes com quadro de insuficiência cardíaca, a miocardite sempre deve ser cogitada como um diagnóstico diferencial. Confirmar seu diagnóstico por meio de ressonância nuclear magnética cardíaca ou comprová-lo por biópsia ainda é um desafio em muitos hospitais pediátricos do Brasil, pois frequentemente essas crianças evoluem de forma grave, com dificuldade para serem transportadas ou submetidas a tais procedimentos, sendo que muitos lugares carecem de aparelho de Ressonância Nuclear Magnética com anestesista ou de profissionais habilitados a fazer a biópsia cardíaca.

Autor(a):

Referências bibliográficas:

  • Law YM, Lala AK, Chen S, Čiháková D, Cooper JR LT, Deshpande S, Godown J, Grosse-Wortmann L, Robinson JD, Towbin JA. American Heart Association Pediatric Heart Failure and Transplantation Committee of the Council on Lifelong Congenital Heart Disease and Heart Health in the Young and Stroke Council. Diagnosis and Management of Myocarditis in Children. Circulation. 2021;144:00–00. doi: 10.1161/CIR.0000000000001001.
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