Vermelhidão nas pernas é uma queixa muito comum na prática na Atenção Primária à Saúde (APS), muitas vezes acompanhada por outros sintomas inflamatórios (como inchaço, calor e dor). A celulite é uma de suas possíveis causas e, tendo em vista a necessidade de tratamento com antibióticos e o risco de complicações (como necrose, infecção disseminada, choque séptico e morte), é importante que o médico saiba diferenciá-la e tratá-la adequadamente. Ao mesmo tempo, há muitas condições não infecciosas que cursam com esse mesmo quadro.

Estudos realizados em hospitais nos Estados Unidos mostraram que entre 28% e 30,7% dos diagnósticos de celulites são incorretos, levando a antibioticoterapia e hospitalizações desnecessárias. Portanto, saber diferenciar causas infecciosas de não infecciosas de vermelhidão nas pernas é essencial para evitar complicações e danos desnecessários aos pacientes, principalmente no ambiente da Atenção Primária à Saúde, onde os quadros muitas vezes se apresentam ainda em estágios iniciais e indiferenciados.

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Artigo recente

Nesse sentido, um artigo de revisão da Universidade de Sussex, no Reino Unido, levantou estudos sobre critérios diagnósticos que pudessem ser validados para a APS, com a seleção de oito trabalhos. Apesar de as estratégias diagnósticas utilizadas serem não invasivas e potencialmente adaptáveis à prática de cuidados primários (imagens térmicas, alguns modelos de predição clínica, comparação visual computadorizada), não há evidências sólidas para recomendar suas implementações. Sete dos oito estudos recrutaram pacientes de emergências, que possivelmente apresentavam sintomas mais severos do que os que buscam a APS. Além disso, todos os estudos utilizaram populações altamente selecionadas, com suspeita diagnóstica realizada por clínico na emergência ou dermatologistas, excluindo importantes diagnósticos diferenciais como abscessos, osteomielite e úlceras de diabetes, o que pode não funcionar tão bem em casos indiferenciados na APS. O artigo de revisão classificou a qualidade dos estudos selecionados como baixa, de acordo com a estrutura QUADAS-2, pela possível presença de vieses.

Limitações

Existe ainda uma falta de padrão para definir a estratégia diagnóstica para celulite — muitos estudos, por exemplo, utilizam como confirmação o diagnóstico por um dermatologista, sem explicitar os critérios utilizados por ele para tal. Métodos complementares de avaliação (cultura de sangue, swab, etc) também apresentam limitações importantes. Alguns estudos em andamento podem fornecer informações mais confiáveis com relação a esse diagnóstico diferencial na APS, mas ainda há incerteza para esses casos com relação a critérios bem definidos e confiáveis.

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Dadas essas limitações, o artigo faz algumas recomendações com relação à abordagem da vermelhidão nas pernas na APS, com critérios a respeito da história do paciente que aumentam a probabilidade de celulite. São eles:

• Celulite prévia;
• Linfedema ou edema crônico na perna;
• Doenças de pele que cursam com escoriação;
• Tinea pedis;
• Sítio evidente de infecção (porta de entrada);
• IMC > 30.

Os estudos observacionais analisados pelo artigo também demonstraram que a presença de vermelhidão unilateral aumenta muito a probabilidade de celulite. No caso de apresentação unilateral, a ausência de temperatura elevada no membro afetado, em comparação ao não afetado, pode ajudar a descartar celulite. Deve-se buscar por diagnósticos alternativos em caso de vermelhidão bilateral sem alteração de temperatura comparado ao resto do corpo. Contudo, em caso de dúvida diagnóstica, é razoável a prescrição de antibióticos. O encaminhamento ao hospital deve ser considerado em casos de descompensação de comorbidades, de suspeita de fascite necrosante ou de infecção sistêmica.

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Referências bibliográficas:

• Edwards G, Freeman K, Llewelyn MJ, Hayward G. What diagnostic strategies can help differentiate cellulitis from other causes of red legs in primary care? BMJ. 2020 Feb 12;368:m54. doi: 10.1136/bmj.m54.

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