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Como é realizada a interação medicamentosa da fenitoína?

Tempo de leitura: 3 minutos.

Fenitoína é uma droga anticonvulsivante utilizada para tratamento de diversos tipos de crises convulsivas, como tônico-clônicas e focais. Também é usada para tratamento e prevenção de crises relacionadas a neurocirurgias.

O fármaco possui janela terapêutica estreita, com parte da droga ligada à proteína plasmática e outra parte livre no sangue, e apenas a fração livre no sangue tem efeito farmacológico desejado contra convulsões. A fenitoína interage com muitos medicamentos de uso frequente intra e extra-hospitalar e seus níveis séricos podem alterar consideravelmente em situações como uremia e algumas doenças críticas. Todas essas características dificultam o uso da medicação entre os mais diversos tipos de paciente, porém ainda é uma droga considerada segura e eficaz na prática médica.

Além disso, a fenitoína demonstra farmacocinética não linear, mesmo dentro da faixa terapêutica. As concentrações que levam a saturação enzimática envolvida no seu metabolismo variam, de forma significativa, de paciente para paciente. Diante disso, cabe perguntar, devemos monitorizar os níveis séricos dessa droga em todos os pacientes?

Veremos abaixo as situações que requerem a monitorização terapêutica do medicamento:

  • Concentração Individual Terapêutica: avaliação do controle de convulsões x efeitos colaterais aceitáveis, que podem variar consideravelmente entre pacientes.
  • Intoxicação pela droga: o efeito tóxico da fenitoína pode se apresentar de diversas formas, como sintomas gastrointestinais (náusea, vomito, anorexia), sintomas relacionados ao sistema nervoso central (sonolência, fadiga, nistagmo, ataxia, distúrbios visuais, confusão, tontura), deficiência de vitamina D, deficiência de ácido fólico, neuropatia periférica, hiperplasia gengival, hirsutismo, osteomalacia…
  • Avaliação da adesão medicamentosa: a doença não controlada pode ser refratária ou recorrente. Porém, pode haver uso subterapêutico da droga com níveis inefetivos de fenitoína sérica.
  • Guiar Ajustes de Dose em Situações Associadas a Variação Farmacocinética: a farmacocinética da droga varia com o peso, idade, função renal, drogas que interagem com o medicamento, etc. Essas situações merecem destaque na monitorização da droga.

A dose de ataque deve ser sempre feita? O ataque é idealmente feito em situações de emergência médica, uma vez que a droga, na dose inicial regular, demora cerca de 8-10 dias para atingir nível sérico ideal. Pode ser feita por via oral ou venosa.

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E qual a relação da albumina sérica com a fenitoína? A dosagem da albumina sérica é importante para correção dos níveis séricos de fenitoína, uma vez que a medida da droga representa a fração ligada à albumina e livre. Somente a forma livre atravessa a barreira hematoencefálica. 90% da albumina se encontra ligada a proteínas.

Os níveis séricos de fenitoína devem ser corrigidos a partir da fórmula abaixo:

  • Fenitoína Corrigida (mg/L) = Fenitoína Observada (mg/L) /
    (0,2 x albumina [g/dL]) + 0,1

Para pacientes com falência renal em estágio final, a fórmula modificada é:

  • Fenitoína Corrigida (mg/L) = Fenitoína Observada (mg/L) /
    (0,1 x albumina [g/dL]) + 0,1

Como fazer a monitorização do meu paciente?

  • Dose de ataque: colher nível sérico uma hora após doses de ataque (quando feito intravenoso) e se feito por via oral, checar nível sérico 24h após última dose. Após período de manutenção, checar nível diário durante três ou quatro dias.
  • Uso regular com novas convulsões: colher nível sérico no momento da admissão.
  • Ajuste de dose: colher fenitoína sérica após seis ou sete dias.
  • Intoxicação: avaliar dosagem sérica na admissão e, em caso de altos valores, interromper o uso da droga. Coletar novamente um segundo nível para orientar o retorno da droga.

Se preciso aumentar o nível sérico da droga, como faço?

Para dosagens plasmáticas abaixo de 7 µg/ml, o aumento de 100 mg/dia é recomendado. Para dosagens entre 7 e 12 µg/ml, a dose pode ser aumentada 50 mg/dia e, por fim, para valores plasmáticos acima de 12 µg/ml, aumentar 30 mg/dia da droga. Acima de 16 µg/ml não há recomendações de aumento de dose por haver risco elevado de intoxicação.

Valores de referência utilizados na monitorização do nível sérico estão entre 10 e 20 mg/dl e a monitorização deve ser feita entre três a 12 meses, a depender do estado clínico do paciente.

Quando penso em mudar o tipo de anticonvulsivante?

A farmacocinética e a dosagem do nível sérico a depender da situação do paciente não devem ser impedimento para uso da fenitoína. A droga provou ser eficaz e segura em muitos tipos de crises. Reações de hipersensibilidade como Stevens Johnson, necrólise epidérmica tóxica, reações com hipereosinofilia e sintomas sistêmicos devem encorajar o desuso da droga. Aumento sustentado de transaminases ou hepatite devem também motivar a troca de antiepiléptico.

Por fim, a fenitoína interage com muitas medicações. Induz ativação enzimática do citocromo p450 e altera atividade de drogas como tacrolimus, ciclosporina, varfarina, rivaroxabana, entre outros… tantas informações nos fazem perceber que, embora complexa, a droga é muito disponível e muito utilizada, e qualquer médico precisa estar preparada para fazer uso correto do medicamento ou de suas interações medicamentosas.

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Referências:

  • 1. Wu MF, et al. Phenytoin: A Guide to Therapeutic Drug Monitoring. Proceedings of Singapore Healthcare. Volume 22. Number 3. 2013.

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