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O aquecimento perioperatório é de fundamental importância e vai além do bem estar do paciente. Em um passado não muito remoto era comum assistirmos os pacientes com shiriving e consideramos normal o ato anestésico. Além de causar um extremo desconforto ao paciente, a hipotermia no pós-operatório está associada a piores desfechos.

Um trabalho publicado em abril de 2022 na The Lancet, investigou de maneira prospectiva dois diferentes métodos para manter o paciente aquecido durante o ato operatório.

aquecimento

Materiais e métodos

Estudo multicêntrico com 12 centros na China e um nos EUA (Cleveland Clinic), prospectivo entre março de 2017 e março de 2021, registrado com o nome de PROTECT. Os pacientes elegíveis foram alocados de forma randômica (1:1)  entre aquecimento convencional durante o ato operatório ou aquecimento agressivo. Foi considerado aquecimento convencional o uso de uma manta térmica, a qual era ligada quando a temperatura do paciente atingisse 35,5°C ou menos. Enquanto aqueles alocados com aquecimento agressivo recebiam um pré-aquecimento de pelo menos 30 minutos com a manta térmica calibrada a 43°C e diminuída para melhor conforto do paciente caso se queixasse. Além disso, durante o procedimento operatório pelos menos duas mantas deveriam estar acionadas e todos os líquidos infundidos aquecidos a temperatura corporal. A sala operatória era mantida a 20°C. O alvo de temperatura dos pacientes com aquecimento agressivo era 37°C.

Pelo desenho do estudo, não foi possível ocultar nem o paciente nem os profissionais do centro cirúrgico quanto ao aquecimento, porém a análise posterior à cirurgia foi realizada por outros membros da pesquisa que não sabiam sobre o método aplicado. Todos os pacientes tiveram sua temperatura central aferida e anotada a cada 15 minutos. Os procedimentos deveriam possuir uma previsão de anestesia geral de quatro a seis horas de duração.

O desfecho primário a ser analisado foi lesão miocárdica dentre os 30 dias de pós-operatório em cirurgias não cardíacas. Quanto aos desfechos secundários estão as infecções profundas de sítio cirúrgico, hemotransfusões e tempo de internação hospitalar.

Resultados

Um total de 5.013 pacientes foram incluídos no estudo, sendo alocado 2.507 no grupo aquecimento agressivo e 2.506 com aquecimento convencional. Os grupos possuíam dados epidemiológicos semelhantes com uma idade média de 67 anos. Os pacientes do grupo aquecimento agressivo possuíram uma temperatura média de 37,1°C enquanto do aquecimento convencional 35,6°C.

Quanto à análise do desfecho primário ocorreram 246(9,9%) de 2.497 pacientes do grupo agressivo e 239(9,6%) de 2.490 do grupo aquecimento convencional. Isto resultou num RR de 1,04 porém com IC 0,87-1,24, p=0,69. A análise dividida por gênero e idade também não evidenciou diferença estatística. De forma semelhante a comparação entre os grupos dos desfechos secundários não evidenciou diferença estatística.

Discussão

Este é um dos maiores estudos em número de pacientes que envolvem grupos controlados com diferentes tipos de manutenção da temperatura corporal. Este estudo foi capaz de determinar que os diferentes métodos utilizados produzem efeitos diferentes, o que foi comprovado na diferença de temperatura média entre os grupos.

Em contrapartida, os achados deste estudo contrariam outros publicados anteriormente onde comprovavam uma diferença de desfechos cardiovasculares quando os pacientes não eram agressivamente aquecidos. O presente estudo PROTECT excluiu cirurgias cardiovasculares as quais eram o alvo da análise dos estudos publicados anteriormente. Este fato pode representar a diferença entre os achados.

A hipotermia causa uma vasoconstrição que em última análise pode proporcionar maiores índices de infecção por diminuir o aporte de agentes de defesa do organismo ao sítio operatório. No entanto, esta hipótese não foi evidenciada na análise entre os dois grupos. Também não foi comprovado, por este estudo, que a diminuição da agregação plaquetária induzida pela hipotermia resulta em maiores taxas de de sangramentos com necessidade de hemotransfusão, visto que foi semelhante entre os dois grupos.

Em resumo, a diferença encontrada entre os dois grupos não foi capaz de determinar a superioridade do aquecimento agressivo x aquecimento convencional. Hipotermias mais severas, 34°C ou menos , não foram objeto de estudo deste trabalho e estariam mais associadas a complicações mais graves.

Leia também: Troponina e mortalidade no pós-operatório de cirurgia cardíaca

Para levar para casa

A hipotermia severa deve ser sempre evitada e portanto é fundamental aquecer o paciente durante o ato operatório. Uma vez instalada a reversão para normotermia  agrega comorbidade desnecessárias. O interessante deste estudo é que discretas quedas da temperatura corporal pode não ser tão nociva quanto acreditávamos.

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# Daniel I Sessler, Lijian Pei, Kai Li et al, Aggressive intraoperative warming versus routine thermal management during non-cardiac surgery (PROTECT): a multicentre, parallel group, superiority trial ; The Lancet April 4th 2022 Ahead of Print. doi: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(22)00560-8  
Referências bibliográficas:

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