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Como identificar se são gases ou outras patologias?

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Estima-se que indivíduos saudáveis produzem cerca de 200 ml de gases ao longo de um dia, sendo que 99% desse conteúdo é composto de nitrogênio (N2), oxigênio (O2), gás carbônico (CO2), hidrogênio (H2) e metano.

Os gases entram no lúmen intestinal através da deglutição, das reações químicas do processo de digestão, da fermentação bacteriana e de mecanismos de difusão do sangue. Os principais mecanismo de saída envolvem as eructações, o consumo de gases pelas bactérias da microbiota, a absorção sanguínea e a eliminação de flatos.

Os gases se distribuem de forma uniforme no estômago, delgado, cólon ascendente, descendente e retossigmoide, contudo, no período pós prandial existe um aumento importante da proporção de gaso no retossigmoide, entre uma e duas horas após a refeição.

A principal fonte de gás no estômago é o ar deglutido junto com alimentos. Isso pode ser reforçado pelo fato de que em indivíduos com acalasia, a bolha gástrica não estar presente. E a maior parte desses gases é eliminada através de eructações. No delgado, o gás predominante é o C02, derivado das reações enzimáticas entre ácido e bicarbonato.

No cólon, a principal fonte dos gases é a microbiota intestinal. Dessa forma, a composição dos gases tem importante relação com a composição dessa, sendo impactada por uso de antibióticos e hábitos alimentares. Por exemplo, em indivíduos com intolerância à lactose existe um aumento de bifidobactérias que fermentam a lactose por outras vias que não H2. Logo, nessa patologia existe uma redução da excreção do H2 expirado quando o indíviduo é exposto à lactose. A microbiota consome H2, CO2 e O2. Bactérias que consomem sulfato e que produzem metano competem pelo H2, sendo que as produtoras de metano geralmente o oxidam mais rapidamente. Fezes com grande quantidade de metano podem flutuar no vaso, mimetizando características de esteaotorreia. Indivíduos constipados tem uma maior metanogênese, visto que há um contato mais prolongado dos gases intestinais com as bactérias do colon esquerdo.  Essas bactérias produzem o sulfeto de hidrogênio e o metanotiol, que são os principais responsáveis pelo odor dos gases.

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gases

Eliminação

A eliminação dos gases varia com a alimentação: 15 ml/h em uma dieta pobre em fibras, 43 ml/h em uma dieta normal e até 176 ml/h em uma dieta rica em feijão. A frequência média de gás eliminado pelo reto é até dez vezes ao dia, sendo tolerável até 20 vezes. Fatores como idade e sexo não interferem com a alimentação sendo o trânsito intestinal o principal determinante, pois a composição gasosa varia com o tempo de permanência no lúmen intestinal. Indivíduos saudáveis eliminam os gases mais rapidamente, porém dieta rica em lipídios atrasam essa eliminação.

Em indivíduos hígidos, a retenção de gases no intestino estimula um reflexo de acomodação da parede abdominal anterior e do diafragma, fazendo que haja aumentos muito discretos na circunferência abdominal relacionados à produção gasosa.

Principais problemas clínicos relacionados aos gases do TGI

  • Eructação repetitiva: Enquanto os arrotos ocasionais são resultantes de gases deglutidos junto com a ingestão de alimentos, a eructação repetitiva decorre de uma deglutição inadvertida de ar na hipofaringe, que é imediatamente expulsa, levado a um alívio ao paciente.  Isso geralmente está relacionado à sintomas de estresse ou dispépticos. Caso esse ar chegue ao estômago os sintomas se agravam. No geral, trata-se de distúrbio comportamental. Após uma investigação inicial de dispepsia, afastadas causas orgânicas, o tratamento envolve em explicar ao paciente sobre a fisiopatologia envolvida para que o mesmo entenda que é um distúrbio benigno.
  • Flatos volumosos: O aumento da quantidade de flatos acima do fisiológico ocorre quando há eliminação de mais de 20 flatos ao dia. Na maioria das vezes, o principal problema é o constrangimento, visto que como o paciente consegue eliminar os flatos, não apresenta desconforto associado.  O principal mecanismo envolvido é o de disbiose, assim como uma dieta rica em alimentos fermentáveis, excesso de ar deglutido ou alguma síndrome de má absorção (por exemplo intolerâncias alimentares à lactose, frutose, rafinose).  O tratamento depende do registro diário dos gases a fim de documentar se realmente há aumento da quantidade, visto que até 20 eliminações pode ser considerado variante da normalidade. Lembrar de pesquisar síndromes disabsortivas, intolerâncias alimentares e supercrescimento bacteriano.  É importante fazer alterações na dieta evitando alimentos muito fermentáveis como feijão e outras rafinosas, bebidas adocicadas ou mel ricos em frutose, leite e derivados contendo lactoses, couve-flor, couve e brócolis, trigo e cebola. O uso de beta galactosidase junto à refeição tem se mostrado promissor, principalmente em formulações líquidas, contudo requer mais estudos. O uso de rifaximina também tem sido estudado, ainda não sendo recomendado.
  • Flatos com odor excessivo: Decorrem de teor excessivo de enxofre nos gases intestinais, decorrentes de alterações da microbiota. Dessa forma, é recomendado que se reduza a ingestão de alimentos com alto teor de enxofre, como cerveja, proteínas como carne vermelha e vegetais crucíferos, como brócolis, couve-flor e couve.
  • Retenção de gases: Resultado de dismotilidade do trato gastrointestinal, que dificulta a eliminação de gases. Geralmente está presente em indivíduos com constipação crônica, nos quais a lentificação do trânsito aumenta a fermentação por parte das bactérias da microbiota, levando ainda à piora dos sintomas. Tratamento com biofeedback ajuda esses pacientes.
  • Inchaço e distensão abdominal: Inchaço é um sintoma, ou seja, um aumento do volume abdominal subjetivo, relatado pelo paciente. Enquanto distensão abdominal é um achado objetivo, seja medido através de fita métrica ou até mesmo por métodos radiológicos. Pacientes com síndrome do instestino irritável queixam-se muitas vezes de inchaço, até mesmo sem distensão propriamente dita. Nesses casos, deve- se sempre investigar causas de má absorção. Isso pode ocorrer ainda por alterações na percepção da sensibilidade visceral, assim como em uma dissinergia da contração do diafragma e do relaxamento da parede anterior do abdome. No tratamento, deve-se orientar rotina de exercício físico e manter boa postura, pois facilita a distribuição dos gases. Além disso, é importante realizar uma dieta com baixo nível de FODMAPS. Probióticos e rifaximina parecem ter benefício, necessitando de mais estudos.  A simeticona não reduz o volume gasosos, apenas ajuda a não reter os gases através de propriedades antiespumantes que eliminam bolhas gasosas. Medicações anticolinérgicas reduzem a motilidade gastrointestinal, diminuindo sintomas relacionados aos gases, tendo efeitos benéficos para essas queixas. Além disso, antidepressivos tricíclicos em baixa dose e inibidores da recaptação da serotonina auxiliam nesses casos, pois reduzem a percepção da dor.
  • Pneumatose cistoide intestinal: Condição associada a presença de cistos com gás no delgado e/ou cólon. Podem ser assintomáticos.  Quando sintomáticos, o tratamento é feito com inalação de oxigênio em alto fluxo, de forma a reduzir a tensão arterial do N2, fazendo que haja difusão do conteúdo gasoso do cisto para a corrente sanguínea e, por consequência, a eliminação do cisto.

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Mensagens finais

O mecanismo de entrada e saída de gases faz parte da fisiologia do trato gastrointestinal. Contudo, algumas vezes pode ser patológico. Dados da história clínica como frequência de eliminações de eructações ou flatos, outros sintomas associados como sintomas dispépticos, inchaço ou dor abdominal e hábitos alimentares são de suma importância na avaliação de pacientes que se queixam de excesso de gases.

Na maioria das vezes, essa queixa está relacionada a hábitos comportamentais como acentuada aerofagia por estresse e em hábitos alimentares com alta ingesta de alimentos fermentáveis. A disbiose é frequentemente presente nesses casos. Um diário de eliminação de flatos pode ser importante quando a queixa do paciente é de gases em excesso, a fim de confirmar o diagnóstico.

É importante avaliar diagnósticos diferenciais como causas de dispepsia, síndromes disabsortivas, intolerâncias alimentares e síndrome do instestino irritável.

 

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# Mark Feldman, Lawrence Friedman, Lawrence Brandt. Sleisenger and Fordtran's gastrointestinal and liver disease. 11th edition
Referências bibliográficas:

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