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Leia antes: Como interpretar um hemograma: o que o clínico deve saber – Parte I – Série Vermelha

Não está no escopo deste capítulo discutir a fundo os métodos laboratoriais utilizados para análise dos mais variados testes, incluindo-se o hemograma. Trocando em miúdos … os contadores automatizados disponíveis hoje em dia utilizam-se de métodos como a espectofotometria, impedância de abertura, fluorescência, reações citoquímicas, dentre outros para análise das células no sangue periférico. Quando se observa uma transgressão do padrão normal, geralmente os dispositivos possuem um método de alerta (“flags”) para levantar a suspeita de que o material deve ser avaliado por um profissional habilitado em hematoscopia. Entendemos então que não obstante o aparelho automatizado possa apresentar resultados discrepantes ou até mesmo “se confundir ” na discriminação das células, a checagem também é operador dependente, o que pode gerar viéses na análise. Valores de referência são adotados a partir dos resultados de 95% da população saudável, com dois desvios padrão para cima ou para baixo dos limites superiores e inferiores da normalidade. Portanto, valores fora dessa faixa podem ser normais no paciente avaliado, como é o caso da Leucopenia Familiar ou da Leucopenia Constitucional. É importante ainda destacarmos que a interpretação do hemograma deve estar fortemente vinculada à entrevista clínica e exame físico para melhor elucidação da suspeita clínica. Agora falaremos da Série Branca.

hemograma

Série Branca

Leucocitose (Aumento do Global de Leucócitos): Aqui é importante o médico estar atento para a velocidade de instalação da alteração observada (aguda x crônica/subaguda) assim como à classe celular afetada e a distribuição dos diferentes estágios maturativos. Leucocitoses com desvio escalonado a esquerda (linhagem de neutrófilos): respeitam a distribuição normal no sangue periférico, com células mais maduras correspondendo a maior parte dos componentes observados. São vistos principalmente em condições reacionais como infecções/sepses e em quadros crônicos como na Leucemia Mieloide Crônica. A contagem de bastonetes > 2% , ou em número absoluto superior ao valor de referência fornecido pelo laboratório, é tida classicamente na literatura como ponto de corte para definição do desvio escalonado. A presença de qualquer série maturativa anterior aos bastonetes é classificatória. Essa alteração também está presente em pacientes esplenectomizados ou com asplenia funcional, como nos pacientes com Anemia Falciforme. Leucocitoses acima de 100.000/mm³de evolução rápida ou associadas a sintomas como cefaleia, sangramentos nasais, confusão mental, dispneia – como regra geral – devem ser encaminhados à emergência e de preferência com atenção especializada em Hematologia.

Leucopenia (diminuição do Global de Leucócitos)

Temos de ter atenção redobrada para este tipo de condição. Tendem a ter mais impacto do que leucocitoses. Podem se dar tanto às custas do setor granulocítico quanto linfocítico e estarem tanto associada a condições benignas como leucopenias familiares (geralmente de evolução crônica e presente em outros membros da família), infecções virais (linfopenia) e hiperesplenismo, quanto a condições malignas como Leucemias Agudas e Mielofibrose em estágio avançado.

Monocitose

Por que devemos ter atenção a essa série? A monocitose (acima dos valores de referência) podem estar associadas a infecções por micobactérias (ex: tuberculose), infecções fúngicas (ex: aspergillus fumigatus), quadros sépticos como também podem ser confundidos com blastos em sangue periférico.

Blastos 

Blastos são as células mais imaturas da linhagem linfoide ou mieloide e que podem estar associadas a quadros de recuperação medular pós-estresse da medula (ex: pós-quimioterapia) ou neoplasias hematológicas como na Leucemia Linfoblástica Aguda ou na Leucemia Mieloide Aguda.

Neutrófilos Hipersegmentados 

São classicamente vistos na anemia por deficiência de B12 ou após uso de medicamentos que interferem na síntese do DNA celular e na replicação das células, como nos casos de análogos de purina ou anticonvulsivantes.

Série Plaquetária 

As alterações plaquetárias podem ser primárias (doenças medulares), reacionais (secundárias), ou associadas a limitações do método laboratorial. As trombocitopenias (contagem anormalmente baixa) podem sugerir desde invasões medulares com no caso das leucemias agudas (geralmente associadas a outras citopenias de sangue periférico e com valores abaixo de 50.000/mm³) até doenças benignas como aplasia medular, sepse, deficiência de vitamina B12, hiperesplenismo e uso de alguns fármacos. Por sua vez, as causas mais comuns de trombocitose são: anemia ferropriva e quadros infecciosos sistêmicos. Neoplasias medulares mieloproliferativas e mielodisplásicas também estão associadas ao aumento na contagem das plaquetas e apresentam tendência de alta sem grandes flutuações nos valores absolutos entre um exame e outro.

Macroplaquetas 

São alterações sugestivas de produção aumentada da linhagem megacariocítica em resposta a um estressor periférico. São encontradas principalmente em casos de plaquetopenia autoimune (PTI).

Volume Plaquetário Médio (VPM ou MPV) 

  • Assim como o RDW, este mede a diferença de tamanho das plaquetas e geralmente encontra-se aumentado em casos associados a destruição periférica destes componentes.
  • Devido a interação das plaquetas com o anticoagulante EDTA (uma causa importante de falsa plaquetopenia) quando analisados em tempos mais curtos de incubação, muitos laboratórios não disponibilizam esse parâmetro devido a análises falseadas.

Grumos plaquetários 

  • Em geral associados ao EDTA e à presença de imunocomplexos associados a imunoglobulina IgM. Devem ser novamente avaliadas no CITRATO.

Método de Fônio 

Como curiosidade: o método de Fônio consiste na contagem manual de plaquetas como forma de confirmação de uma alteração vista no contador automático e é muito utilizado para confirmação dos achados laboratoriais.

Valores de referência

hemograma

 

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# American Society of Hematology Self-Assessment Program; Edited by Adam Cuker, MD, MS; Jessica K. Altman, MD; Aaron T. Gerds, MD; Ted Wun, MD, FACP Seventh Edition, 2019. # Williams Manual of Hematology, 9th edition. McGrawHill Education.
Referências bibliográficas:

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