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Não está no escopo deste capítulo discutir a fundo os métodos laboratoriais utilizados para análise dos mais variados testes, incluindo-se o hemograma. Trocando em miúdos … os contadores automatizados disponíveis hoje em dia utilizam-se de métodos como a espectofotometria, impedância de abertura, fluorescência, reações citoquímicas, dentre outros para análise das células no sangue periférico. Quando se observa uma transgressão do padrão normal, geralmente os dispositivos possuem um método de alerta (“flags”) para levantar a suspeita de que o material deve ser avaliado por um profissional habilitado em hematoscopia. Entendemos então que não obstante o aparelho automatizado possa apresentar resultados discrepantes ou até mesmo “se confundir ” na discriminação das células, a checagem também é operador dependente, o que pode gerar viéses na análise. Valores de referência são adotados a partir dos resultados de 95% da população saudável, com dois desvios padrão para cima ou para baixo dos limites superiores e inferiores da normalidade. Portanto, valores fora dessa faixa podem ser normais no paciente avaliado, como é o caso da Leucopenia Familiar ou da Leucopenia Constitucional. É importante ainda destacarmos que a interpretação do hemograma deve estar fortemente vinculada à entrevista clínica e exame físico para melhor elucidação da suspeita clínica.

Maturação mieloide e linfoide

Para melhor entendimento das alterações do hemograma, sugerimos a consulta às figuras abaixo em caso de dúvidas. O conhecimento do processo de maturação das células da medula óssea traz maior clareza para os processos fisiopatológicos que acometem as diferentes linhagens.

Maturação da série vermelha

Fonte: https://cadernodefarmacia.blogspot.com/2012/11/eritropoiese.html
Medicinanet.com.br (Hematopoiese simplificada com interleucinas responsáveis pela multiplicação celular)

Série vermelha

  • Pode se encontrar falsamente elevada em casos de hiperleucocitose, plaquetas gigantes.
  • Falsamente reduzidas: Aglutininas ligadas às hemácias, presença de crioglobulinas ou hemólise in vitro (erro de coleta ou pré-analítico).

Hematócrito – (Htc)

  • O hematócrito em geral deve estar próximo a um valor correspondente a 3x o nível de hemoglobina.
  • Valores muito superiores ao mencionado acima podem indicar um grau de hemoconcentração e desidratação.
  • O contrário também é verdadeiro, e observamos hematócritos com valores muito reduzidos em casos de hemodiluição.

Leia também: A possível interferência das crioaglutininas na série vermelha do hemograma

Hemoglobina – (Hb) 

  • Estima a concentração sérica de hemoglobina a partir da análise dos glóbulos vermelhos.
  • Falsamente aumentadas: leucocitose, hiperbilirrubinemia, paraproteinemia, carboxihemoglobina, hiperlipidemia.
  • A elevação da hemoglobina, dentro do contexto clínico adequado, deve levantar algumas hipóteses. Dentre elas, destacamos: Policitemia Vera (poliglobulia primária – etiologia mieloproliferativa) e nas poliglobulias secundárias (ex: tumores produtores de eritropoetina, quadros de hipoxemia crônica, etc). Tais assuntos serão melhor abordados em capítulos específicos.

Volume Corpuscular Médio –  (VCM) 

  • Avalia o tamanho das hemácias.
  • Elevado: Alcoolismo, Hepatopatias, Anemias hiperproliferativas (ex. hemolíticas intravasculares ou extravasculares) devido ao aumento na taxa de reticulócitos em sangue periférico (esse costumam ser maiores que as hemácias e confundidos pelo contador automatizado como sendo a segunda). Aglutinação de hemácias, hiperglicemia, Esferocitose, Anemia Perniciosa e megaloblástica também são diagnósticos diferenciais. Uso de medicamentos (ex: Hidroxiureia e Carbamazepina).

Hemoglobina Corpuscular Média – (HCM) ou Concentração de Hemoglobina Corpuscular Média – (CHCM)

  • Avalia a “coloração” das hemácias, ou seja, a concentração da hemoglobina no interior das células.
  • Elevados: aumento do turbilhonamento plasmático, esferocitose hereditária, presença de hemoaglutinação
    Reduzidos: Anemia Ferropriva, Talassemias, Anemia Falciforme
  • O tamanho das hemácias pode ser normal e estar associado a diminuições da hemoglobina, como nos casos das anemias hemolíticas de instalação subaguda/aguda e nas anemias de doença crônica.

Red Blood Cells (RBC) distribution width – (RDW)

  • Este parâmetro avalia a diferença de tamanho entre as hemácias. Quanto maior o RDW, maior a diferença entre essas células. É importante notar que condições com reticulocitose ou aumento de células vermelhas nucleadas no sangue periférico cursam com RDW alto. Quanto mais aguda for a alteração, maior será o RDW.
  • Também chamado de Índice de Anisocitose, que significa tamanho diferente das hemácias.
  • Aumentam: classicamente Anemias Carenciais, como ferropriva e megaloblástica/macrocítica. Casos pós-transfusionais, principalmente se o paciente apresentar essas condições subjacentes, também podem alterar esse parâmetro.
  • Normal: Talassemias, Anemia de Doença Crônica (o grau inflamatório persistente faz com que a medula produza hemácias de tamanho mais uniforme).
  • Atenção: Condições com hemólise e reticulocitose, hiper/hipotireoidismo, doença hepática, podem cursar com alteração do RDW a depender geralmente do tempo de instalação.

Esquizócitos

  • São fragmentos de hemácias contidos na amostra analisada. Podem ser observados em casos de anemia intravascular. São importantes para o diagnóstico de anemias microangiopáticas / microangiopatias trombóticas, como é o caso da Síndrome Hemolítico Urêmica típica e atípica (SHU/SHUa) e da Púrpura Trombocitopênica Trombótica (PTT). Outra causa comum é a presença de valvas cardíacas mecânicas e anemias trombóticas associadas à neoplasia / pós-transplante / associada a Coagulação Intravascular Disseminada (CIVD).
  • Em contagem > 1% na lâmina avaliada, deve levantar a possibilidade de Anemias Microangiopáticas. Em contagens inferiores a esse valor, a história clínica pode sugerir os demais diagnósticos diferenciais mencionados acima.

Células Vermelhas Nucleadas (Eritroblastos policromáticos, ortocromáticos, pró-eritroblastos, eritroblastos basofílicos) 

  • No período neonatal são comuns sem apontar para qualquer patologia;
  • Em geral aparecem em ocasiões de estresse medular: anemias hemolíticas, neoplasias mieloproliferativas, neoplasia sólida metastática para medula óssea e hipóxia.
  • Reação leucoeritroblástica: observado, por exemplo, na mielofibrose.

Acantócitos

  • Células vermelhas irregulares e espiculadas;
  • Associadas com: Doenças Hepáticas, Abetalipoproteinemia, pacientes pós-esplenectomia.

Pontilhado basofílico

  • Inclusões basofílicas pontuais;
  • Associados a Talassemias, Toxicidade Exógena

Corpúsculos de Heinz (“Bite cells” / células mordidas)

  • Células defeituosas associadas principalmente a deficiência de G6PD, hemólise induzida por droga, pós-esplenectomia.

Corpúsculos de Howell-Jolly

  • São inclusões nas hemácias que correspondem a RNA residual;
  • Estão associados principalmente a pacientes pós-esplenectomia, anemia hemolítica aguda, anemia megaloblástica

Corpúsculos de Pappenheimer

  • Siderossomos contendo grande quantidade de íons férricos;
  • Associados a Anemia Sideroblástica (Anemia Refratária com Sideroblastos em Anel ou Síndrome Mielodisplásica com sideroblastos em anel) e sobrecarga de ferro (sobrecarga transfusional, hematopoiese medular ineficaz).
  • Sideroblastos em anel são células vermelhas nucleadas anormais, com grande acúmulo de ferro ao redor do núcleo. Coloração de Perls ou Azul da Prússia é utilizada para identificar tais achados.

Esferócitos

  • Esferocitose herediária, anemias hemolíticas autoimunes.

Estomatócitos

  • Defeitos de membrana;
  • Associados a estomatocitose hereditária ou são achados artefatuais.

Hemácias em Alvo (codócitos) 

  • Doenças hepáticas, pós-esplenectomia, Hemoglobinopatia C (HbC), Talassemias

Hemácias em Lágrima (dacriócitos) 

  • Mielofibrose, mielofitíase (infiltração medular por tumor sólido).
*No próximo artigo, vamos falar sobre a Série Branca.
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# American Society of Hematology Self-Assessment Program; Edited by Adam Cuker, MD, MS; Jessica K. Altman, MD; Aaron T. Gerds, MD; Ted Wun, MD, FACP Seventh Edition, 2019. # Williams Manual of Hematology, 9th edition. McGrawHill Education.
Referências bibliográficas:

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