Como lidar com infecções por Pseudomonas aeruginosa no ambiente hospitalar?

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Infecções por Pseudomonas aeruginosa são um problema frequente em ambiente hospitalar e, por vezes, associadas a alta mortalidade. Sabe-se que tratamento empírico inadequado é um fator de risco para mortalidade em casos de bacteremia por esse agente. Entretanto, muitas vezes não há consenso sobre uso de monoterapia ou tratamento combinado ou em relação à melhor opção para monoterapia.

Entre os betalactâmicos com ação antipseudomonas (cefepime, piperacilina/tazobactam, ceftazidima e carbapenêmicos), há a preocupação da seleção de resistência a antimicrobianos com o uso de carbapenêmicos. Poucos estudos clínicos comparam diferentes agentes em monoterapia para o tratamento de bacteremia por P. aeruginosa, o que pode levar à insegurança dos médicos assistentes em usar antibióticos de menor espectro nesse contexto.

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Materiais e métodos

Um estudo de coorte observacional, retrospectivo e multicêntrico comparou a eficácia e a segurança de ceftazidima, carbapenêmicos e piperacilina/tazobactam em pacientes adultos hospitalizados entre 2009 e 2015 em hospitais de 9 países e que tinham bacteremia por P. aeruginosa documentada. Pacientes com infecções polimicrobianas ou com infecções recorrentes foram excluídos.

Considerou-se como tratamento definitivo em monoterapia se o paciente fez uso de um único agente com atividade antipseudomonas ao qual o germe isolado era sensível por no mínimo 72h na primeira semana após a coleta de hemoculturas. Pacientes que fizeram uso de outro antibiótico com atividade antipseudomonas por mais de 48h foram excluídos. O descalonamento para fluoroquinolonas após 72h de terapia com betalactâmico foi permitido.

O desfecho primário foi mortalidade por todas as causas em 30 dias após a primeira hemocultura positiva. Desfechos secundários incluíram mortalidade por todas as causas em 7 dias, falha clínica em 7 dias (hipotensão arterial, dessaturação em ar ambiente, temperatura > 38 °C ou morte), falha microbiológica, choque séptico tardio, necessidade tardia suporte respiratório, duração de febre, duração de hospitalização, isolamento de P. aeruginosa com novo padrão de resistência, novo padrão de resistência identificado em outros Gram-negativos e Gram-positivos e eventos adversos.

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Resultados

Dos 2.396 pacientes identificados, 767 preenchiam os critérios de inclusão e receberam tratamento definitivo em monoterapia. Destes, 213 foram tratados com ceftazidima, 210 foram tratados com carbapenêmicos – sendo 166, com meropenem e 44, com imipenem – e 344 receberam piperacilina/tazobactam. Pacientes tratados com ceftazidima tinham menor probabilidade de terem recebido quimioterapia ou de estarem neutropênicos, tinham maiores valores de albumina, menor índice de comorbidades e menor SOFA. Já os tratados com carbapenêmicos eram mais jovens, tinham maior probabilidade de serem mulheres, estarem internados em CTI, estarem em uso de IOT ou TQT e de terem sido submetidos à cirurgia nos 30 dias anteriores ao início da apresentação do quadro infeccioso.

Em relação ao desfecho primário, dos 767 pacientes, 134 (17,5%) morreram no período de 30 dias. O antimicrobiano utilizado como tratamento não foi identificado como fator de risco para mortalidade na análise univariada. Não houve diferença estatisticamente significativa de mortalidade entre os grupos (17,4% no grupo de ceftazidima; 20% no grupo de carbapenêmico; e 16% no grupo de piperacilina/tazobactam; p = 0,483). Também não houve diferença de mortalidade entre os grupos após ajuste na análise multivariada.

Para os desfechos secundários, a mortalidade em 7 dias não foi diferente entre os grupos (6,1% no grupo de ceftazidima, 4,9% no grupo de piperacilina/tazobactam e 7,6% no grupo de carbapenêmicos; p = 0,435). Também não houve diferença estatística nas taxas de falha clínica ou microbiológica, necessidade tardia de suporte ventilatório ou de choque séptico ou incidência de eventos adversos, incluindo disfunção renal aguda, diarreia, infecção por Clostridioides difficile e crises convulsivas.

O grupo que foi tratado com carbapenêmicos apresentou taxas significativamente maiores de isolamento de P. aeruginosa com novo padrão de resistência. O mesmo não ocorreu com outros Gram-negativos e nem Gram-positivos.

Mensagens práticas

Para isolados sensíveis, não houve diferença de mortalidade entre o uso de ceftazidima, piperacilina/tazobactam e carbapenêmicos em monoterapia para o tratamento de bacteremia por P. aeruginosa.

Uso de carbapenêmicos esteve associado com maiores taxas de emergência de novos padrões de resistência de isolados de P. aeruginosa.

Autor(a):

Referência bibliográfica:

  • Babich, T, Naucler, P, Valik, JK, et al. Ceftazidime, Carbapenems, or Piperacillin-tazobactam as Single Definitive Therapy for Pseudomonas aeruginosa Bloodstream Infection: A Multisite Retrospective Study. Clinical Infectious Diseases, 2020;70(11):2270–80. doi: 1093/cid/ciz668
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