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Como manejar o paciente com doença de Crohn após ressecção ileocolônica?

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Apesar dos inúmeros avanços no tratamento da doença de Crohn nos últimos anos, uma parcela considerável de pacientes será submetida a alguma intervenção cirúrgica ao longo da vida, especialmente a ressecção ileocolônica.

Infelizmente, grande parte dos pacientes apresentará recidiva da doença na anastomose ou no íleo neoterminal proximal a ressecção. A fisiopatologia desse fenômeno ainda é desconhecida, mas acredita-se que esteja associada a microbiota intestinal e ao conteúdo fecal.

Ouça também: Doença de Crohn: quais as indicações para abordagem cirúrgica?

Doença de Crohn após ressecção ileocolônica

Cerca de 20-35% dos pacientes apresentam recidiva clínica um ano após o procedimento cirúrgico, alcançado 34%-86% em três anos, dependendo da população analisada.

Diversos fatores de risco já foram identificados como preditores de recorrência pós-operatória, como: tabagismo (principal fator), doença com menos de 2 anos de evolução, ressecções prévias, doença fistulizante/penetrante, acometimento extenso do intestino (>50 cm), envolvimento do trato gastrointestinal alto, sexo masculino, presença de granulomas no espécime cirúrgico, presença de plexite mioentérica (não confirmado), achado de lesões transmurais nas margens do íleo e possivelmente do cólon e baixa concentração de Faecalibacterium prausnitzii na flora ileal.

A caracterização de fatores de mau prognóstico é importante no sentido de permitir a elaboração de estratégias de prevenção de recidiva e o melhor tratamento a ser implementado no pós-operatório.

Identificação e classificação da recidiva

A recorrência endoscópica ocorre em até 70% dos pacientes em 6 meses e 73-90% em 12 meses, geralmente, antecedendo a recidiva clínica. Atualmente, recomenda-se realizar colonoscopia 6-12 meses após a ressecção ileocolônica para avaliação de recidiva pós-operatória pelo escore de Rutgeerts. Sabe-se que pacientes com escore maior ou igual a 2 apresentam maior risco de recidiva clínica. Pacientes com fenótipo de doença mais agressivo podem ser reavaliados de maneira mais precoce, geralmente, em 3-4 meses.

A enterografia por ressonância magnética ou tomografia computadorizada apresenta boa correlação com a endoscopia no diagnóstico da recorrência pós-operatória e pode ser uma opção a ser utilizada. A medida seriada da calprotectina fecal, a cada 3 meses, também pode ser empregada na identificação da recidiva. Wright e colaboradores observaram que a presença de calprotectina fecal maior que 100 µg/g de fezes apresenta sensibilidade de 89% e especificidade de 58% para predizer recidiva endoscópica.

A identificação de outras causas de diarreia no pós-operatório é também muito importante para diagnóstico diferencial. Deve-se destacar aumento do risco de diarreia por excesso de sais biliares no pós-operatório de ressecção ileocolônica, além de maior incidência de supercrescimento bacteriano do intestino delgado. Outros fatores associados a sintomas gastrointestinais no pós-operatório são a síndrome do intestino irritável, formação de bridas, estenoses e hérnias.

Leia mais: Descalonamento de imunossupressores e biológicos na doença inflamatória intestinal: quando e como fazer?

Escore de Rutgeerts

Grau Descrição endoscópica
i0 Sem lesões
i1 Menos que 5 erosões aftóides no neoíleo terminal
i2 Mais que 5 erosões aftóides com mucosa normal entre as erosões
i3 Ileíte aftóide difusa com mucosa difusamente inflamada
i4 Ileíte difusa com úlceras, nodulações e/ou estreitamento luminal

Profilaxia de recidiva

Intervenções na microbiota intestinal

Os nitroimidazóis são eficazes na redução da recidiva pós-operatória. No entanto, esses antibióticos não são tolerados no longo prazo devido ao desenvolvimento de efeitos colaterais, como náuseas, gosto metálico na boca e neuropatia periférica. O metronidazol pode ser utilizado por até 3 meses, com ou sem associação de azatioprina, com bom perfil de segurança.

Aminosalicilatos

Metanálise com 11 ensaios clínicos randomizados controlados, com 1282 pacientes, demonstrou que o grupo tratado com mesalazina apresenta uma redução de até 20% no risco de recorrência comparado ao placebo ou ausência de tratamento (RR 0,80; IC 95% 0,70-0,92), com NNT de 1:10. Já a sulfassalazina não apresenta benefícios.

Tiopurinas

Azatioprina e 6-mercaptopurina apresentam efeito modesto na redução de recidiva pós-operatória, sendo mais eficaz no subgrupo de pacientes fumantes. Uma análise recente da Cochrane demonstrou benefício na redução de recorrência clínica, mas não endoscópica. Pode ser utilizada em associação ao metronidazol.

Antagonistas de TNF alfa

Os agentes mais promissores na prevenção de recidiva pós-operatória até o momento são os antagonistas de TNF alfa. O estudo PREVENT com Infliximabe demonstrou redução significativa na taxa de recorrência pós-operatória (30,6% no grupo Infliximabe x 60% no grupo placebo). Em outro estudo, o Adalimumabe foi comparado a azatioprina e mesalazina em uma população de 51 pacientes submetidos a ressecção ileocecal.

Verificou-se que a recorrência endoscópica foi significativamente menor no grupo adalimumabe (6,3%), em comparação ao grupo azatioprina (64,7%) e mesalazina (83,3%). No entanto, em estudo espanhol, o adalimumabe não foi superior a combinação azatioprina e metronidazol na prevenção de recidiva em 1 ano.

Para quem, quando e como?

A profilaxia medicamentosa é recomendada para pacientes com fatores de risco para recorrência. Azatioprina iniciada 2-4 semanas após a cirurgia, preferencialmente combinada a metronidazol (250mg 3x/dia por 12 semanas), é uma das opções que podem ser utilizadas. Uma alternativa válida é empregar antagonista de TNF alfa, iniciando 3-6 semanas após o procedimento cirúrgico.

A reavaliação por imagem deve ser realizada até 6 meses depois da ressecção. Já os pacientes de baixo risco devem ser acompanhados por meio de calprotectina fecal seriada e colonoscopia 6-12 meses após a intervenção. Os novos biológicos ainda carecem de estudos para utilização na prevenção de recidiva pós-operatória.

Autor:

Referência bibliográfica:

  • Tilg H; D’Haens G. How to Manage Crohn’s Disease After Ileocolonic Resection? Gastroenterology. 2020; 159:816–820.

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