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Como manejar o paciente politraumatizado na UTI?

Tempo de leitura: 5 minutos.

Com a evolução e melhora do atendimento pré-hospitalar e do atendimento de emergência, que promovem o atendimento primário e secundário, vítimas de trauma estão sobrevivendo mais. Dessa forma, esses pacientes estão se tornando mais frequentes em ambientes de UTI.

Na sua maioria, são indivíduos jovens e podem apresentar alta complexidade pelo número e intensidade de lesões, o que torna o seu manejo repleto de desafios. Os profissionais da UTI que lidam com pacientes politraumatizados devem ter em mente que as principais causas de morte são: choque hemorrágico e lesão cerebral traumática.

Em algumas vítimas de politrauma, dependendo do tipo e da gravidade da lesão, não há como manejar a lesão primária. Nesses, o objetivo do cuidado “terciário” na UTI é evitar danos secundários que podem agravar mais ainda o quadro do paciente.

Como devemos, então, manejá-los?

Ventilação mecânica na UTI

Os potenciais efeitos da lesão pulmonar induzida pela ventilação, incluindo barotrauma, volutrauma e atelectrauma, precisam ser considerados. A estratégia de ventilação protetora, usando volumes correntes de 6-8 mL/kg e mantendo pressões de platô abaixo de 30torr, é benéfica para pacientes de alto risco e, provavelmente, para todos os pacientes. A estratégia de “pulmão aberto” usando níveis apropriados de PEEP junto com manobras de recrutamento permanece controversa. A hipercapnia permissiva pode ser usada com a ressalva de que pode piorar a hipertensão intracraniana em pacientes com TCE grave, ao induzir vasodilatação cerebral.

A pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM) é outra complicação a ser considerada. Minimizar o tempo de permanência e da necessidade de ventilação mecânica é fundamental para a prevenção da PAVM. Algumas medidas podem ser feitas na tentativa de reduzir a incidência dessa complicação como: manter a cabeceira da cama elevada, despertar diário e avaliação diária para extubação, profilaxia da úlcera péptica, profilaxia da trombose venosa profunda e higiene oral diária com clorexidina.

Hemorragias e coagulopatias

A causa mais comum de hipotensão em pacientes com trauma é a hemorragia, e consequentemente isquemia e hipóxia tecidual. Nesse contexto, a elevação biomarcadores de isquemia tecidual, como o lactato, ou a falta de normalização, está associada ao aumento da mortalidade.

Pacientes com choque hemorrágico grave geralmente requerem, além da ressuscitação volêmica, uma transfusão maciça, geralmente definida pela necessidade de pelo menos 10 unidades de concentrado de hemácias (CH) em 24 horas. O fluido ideal para a ressuscitação de um paciente traumatizado em choque hemorrágico grave provavelmente seria sangue total, porém esse composto não está amplamente disponível.

Plasma fresco congelado (PFC), plaquetas e crioprecipitado podem ser administrados para reconstituir essencialmente o sangue total. Embora as razões ótimas desses componentes do sangue permaneçam incertas, a administração precoce de PFC e plaquetas como parte da “ressuscitação do controle de danos” parece ser benéfica. Uma proporção de 1:1:1 pode melhorar os resultados em termos de obtenção de hemostasia e prevenção da mortalidade precoce, comparada com transfusões maciças de CHs.

A hemorragia grave e ressuscitação volêmica levam a um ciclo vicioso de deterioração da “tríade letal do trauma” (coagulopatia, acidose metabólica e hipotermia). Embora o TAP, PTT e a plaquetometria sejam normalmente usados para monitorar o estado de coagulação, muitos centros de trauma estão começando a utilizar a tromboelastografia ou tromboelastometria rotacional, o que pode representar melhor a função global de coagulação e permitir uma terapia mais direcionada. Além disso, estudos mostram que o monitoramento da fibrinólise também deve ser estimulado. Pacientes com hiperfibrinólise, o que pode agravar o quadro clínico, podem se beneficiar do uso de ácido tranexâmico.

Como saber se a ressuscitação foi efetiva? A normalização dos sinais vitais e da diurese são os primeiros passos típicos, mas essas variáveis podem deixar passar a hipoperfusão oculta. Biomarcadores, como déficit de base, nível de lactato ou saturação venosa mista de oxigênio, devem ser usados. O uso da ultrassonografia a beira leito e a análise das ondas do cateter PAM podem ser úteis para prever a responsividade a volume.

Trauma torácico

O controle adequado da dor é imprescindível para evitar imobilização, atelectasia e pneumonia. Contusões pulmonares podem causar insuficiência respiratória aguda grave. O tratamento é baseado na ventilação mecânica tradicional, embora os modos ventilatórios avançados e ECMO (extracorporeal membrane oxigenation) possam ser necessários nos casos mais graves.

Trauma abdominal

Em trauma abdominal contuso, as lesões em órgãos sólidos (fígado, baço, rins) são mais comuns. Muitas dessas lesões podem ser manejadas com sucesso sem intervenção cirúrgica, desde que o paciente permaneça estável hemodinamicamente. Instabilidade hemodinâmica inexplicável ou deterioração fisiológica deve induzir uma investigação criteriosa. Lesões de víscera oca causadas por traumatismo contuso podem ser perdidas durante a avaliação inicial. Alterações no exame abdominal do paciente ou sepse inexplicada devem levar em consideração uma lesão em víscera oca e a necessidade de laparotomia.

Pacientes com trauma penetrante tradicionalmente exigem laparotomias com mais frequência do que pacientes com lesões contusas. Entretanto, o manejo não-cirúrgico de pacientes com trauma penetrante, que estejam hemodinamicamente estáveis ​​com lesão única de órgão sólido e sem peritonite no momento da admissão, também se tornou padrão.

Trauma cranioencefálico (TCE)

Para pacientes com TCE grave, há pouco que pode ser feito para tratar a lesão primária. Portanto, na UTI concentraremos esforços principalmente na prevenção e redução de insultos secundários, como hipóxia, hipotensão, edema cerebral e isquemia.

A manutenção de ventilação adequada também é importante, pois a hipercapnia pode aumentar a pressão intracraniana (PIC). O manejo padrão deve incluir analgesia e sedação adequadas, manutenção da normotermia, início da nutrição enteral quando possível, profilaxia para gastrite por estresse e profilaxia para tromboembolismo venoso. Exames neurológicos frequentes, incluindo o exame pupilar, são importantes para detectar evidências precoces de complicações secundárias que podem exigir intervenção neurocirúrgica.

A monitorização da pressão intracraniana (PIC) pode diminuir a mortalidade precoce após quadro de TCE grave. O atual limite recomendado para o tratamento de PIC elevada é de 22 mmHg. Qualquer elevação inexplicada na PIC deve ser submetida à avaliação neurológica e nova TC para descartar hemorragias intracranianas. O manejo inicial inclui a elevação da cabeceira do leito e o posicionamento centralizado da cabeça para melhorar a drenagem venosa cerebral, a sedação de curta duração e a analgesia para permitir a redução da taxa metabólica cerebral e subsequente fluxo sanguíneo cerebral.

A utilização de drenagem ventricular externa também pode ser utilizada. Terapias de segundo nível incluem terapia hiperosmolar com manitol ou solução salina hipertônica para reduzir o edema cerebral, hiperventilação leve, induzindo vasoconstrição cerebral reflexa e, em alguns casos, bloqueio neuromuscular. Terapias de terceiro nível como craniectomia descompressiva, hipotermia terapêutica e coma barbitúrico também podem ser tentadas.

A manutenção da pressão de perfusão cerebral (PPC = PAM – PIC) tornou-se um dos pilares da terapia em pacientes com TCE. O PPC alvo padrão é de 60 a 70 mmHg.

Trauma raquimedular (TRM)

As lesões da medula espinal cervical são responsáveis ​​por mais de 50% das lesões traumáticas da medula espinal e estão associadas a uma morbidade muito maior a curto e a longo prazo do que as lesões que afetam a medula torácica ou lombar. A base do tratamento de todos os pacientes com TRM, assim como no TCE, concentra-se na minimização de insultos e complicações secundárias.

Leia mais: UTI aberta no Brasil: uma realidade?

O manejo respiratório do paciente com lesão medular deve incluir uma combinação de fisioterapia respiratória, limpeza de secreções, broncodilatadores, mucolíticos e treinamento muscular respiratório. A traqueostomia precoce em pacientes de alto risco pode reduzir o tempo de internação na UTI e a duração da ventilação mecânica, além de melhorar o conforto do paciente, a facilidade de liberação de secreções, a capacidade de realizar testes de desmame mais seguros e a capacidade de comunicação mais eficaz.

O choque neurogênico, que pode ocorrer nesses pacientes, dura geralmente de uma a três semanas. A prevenção agressiva da hipotensão pode melhorar o resultado neurológico. As recomendações atuais são manter a PAM acima de 85 a 90 mmHg nos primeiros sete dias após uma lesão medular cervical aguda.

Morte Encefálica e Doação de Órgãos

A morte encefálica após o TCE é uma fonte significativa de órgãos para doação. Sendo assim, os pacientes nessa condição devem ser monitorados rigorosamente para que complicações, como hipotermia, coagulopatia e diabetes insípido sejam evitadas e a doação seja possível. Para isso, algumas estratégias no manejo desses pacientes devem ser utilizadas, dentre elas, estão: suporte hemodinâmico, ventilação protetora, normalização agressiva de eletrólitos, tratamento agressivo de hiperglicemia e terapia de reposição hormonal (vasopressina, corticosteroides e hormônio tireoidiano) em caso de choque vasodilatador persistente.

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Autor:

Referências:

  • Kawakita T, Iqbal SN, Landy HJ, Huang JC, Fries M. Reducing Cesarean Delivery Surgical Site Infections: A Resident-Driven Quality Initiative. Obstet Gynecol. United States; 2019 Jan;

Um comentário

  1. Avatar
    Celi Novaes Vieira

    Prezado Dr. Diego, como presidente do departamento de odontologia intensiva da Associação de Medicina Intensiva Brasileira – AMIB – gostaria de contribuir lembrando da importância de se considerar os traumas intra-bucais, que por vezes levam a sérias complicações respiratórias ( aspiração de elementos dentários fraturados e fragmentos ósseos alveolares) e locais ( quebra de barreira tecidual , favorecendo infecções).
    Desta forma, sugere-se também que o paciente politraumatizado seja avaliado pelo cirurgião dentista assim que admitido na UTI, na intenção de reduzir eventos adversos.
    Atenciosamente,
    Celi Vieira

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