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Como manejar os anti-hipertensivos antes das cirurgias vasculares

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As doenças cardiovasculares, com destaque para o infarto agudo do miocárdio (IAM), são a complicação clínica mais comum após cirurgias não cardíacas. As cirurgias vasculares, em especial, apresentam um alto risco de complicações, não só pelo porte da cirurgia, como pela presença de aterosclerose como doença de base. A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é o principal fator de risco para doença cardiovascular, além de ser uma doença muito comum na população, de modo que mais de 75% dos pacientes em cirurgias vasculares são hipertensos.

Além do risco cardiovascular, a insuficiência renal é uma das complicações clínicas mais comuns após cirurgias vasculares suprainguinais, e a insuficiência renal aguda (IRA) ocorre em cerca de 10% dos pacientes. A ocorrência de IRA, mesmo leve, está associada com maior mortalidade, com um risco 2 a 3 vezes maior em relação à população com função renal normal. Em reportagens anteriores, discutimos o diagnóstico, tratamento e prevenção da IRA no pós-operatório.

A HAS e a pressão arterial são dois importantes fatores determinantes da ocorrência ou não de IRA, seja por hipo ou hipertensão, bem como pelas medicações anti-hipertensivas utilizadas.

Em um estudo recente, pesquisadores canadenses analisaram os fatores preditores de IRA no pós-op de cirurgias vasculares suprainguinais, com especial atenção à HAS e o uso de anti-hipertensivos. Foram avaliados 406 pacientes hipertensos em três hospitais de ensino, sendo excluídos aqueles com DRC estágios IV e V.

A população do estudo apresentou taxa de IRA de 10%. Os participantes tinham idade média de 70 anos, 79% masculinos e 50% coronariopatas. A cirurgia de aorta abdominal infrarrenal foi a mais comum, em 40% dos pacientes. Após análise multivariada, os preditores de IRA no pós-operatório foram:

  1. Idade
  2. Coronariopatia
  3. Maior uso de anti-hipertensivos no dia da cirurgia
  4. Cirurgia vascular suprainguinal
  5. Duração da cirurgia
  6. Queda da hemoglobina

Inicialmente, os autores fizeram a suposição que os pacientes hipertensos mais graves vinham em uso de mais anti-hipertensivos e sua manutenção seria um viés de confusão. Contudo, foram feitos ajustes para a gravidade da doença de base e da HAS, queda da pressão arterial intra-operatória, reposição volêmica e a própria duração da cirurgia e mesmo assim o número de anti-hipertensivos em uso no dia da cirurgia foi importante preditor da ocorrência de IRA.

Pacientes que mantiveram 1 anti-hipertensivo tiveram uma chance 58% maior de IRA, e aqueles que mantiveram 2 ou + anti-hipertensivos, uma chance 170% maior!!! Não houve diferença entre as classes de anti-hipertensivos, mas o tamanho relativamente pequeno da amostra pode ser, neste caso, causa de falso negativo.

Como conclusão, os autores sugerem estudos maiores para confirmar os achados, mas deixam a mensagem que em pacientes de maior risco pode valer a pena suspender parte dos anti-hipertensivos na manhã da cirurgia. Hoje isso já é rotina para diuréticos e é muito comum com iECA e BRA. E quem seria este grupo de maior risco para IRA? Os mais idosos, coronariopatas, com previsão de grandes cirurgias vasculares abdominais com longa duração e maior perda de sangue!

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Autor:

Ronaldo Gismondi

Doutorado em Medicina pela UERJ ⦁ Cardiologista do Niterói D’Or ⦁ Professor de Clínica Médica da Universidade Federal Fluminense

Referências:

  • Preoperative antihypertensive medication intake and acute kidney injury after major vascular surgery. Duceppe, Emmanuelle et al.. Journal of Vascular Surgery , Volume 67 , Issue 6 , 1872 – 1880.e1. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2017.10.065

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