Hoje vamos conversar sobre um artigo publicado no JACC no final do ano passado sobre o estudo The 3T Trial, que comparou diferentes estratégias em relação aos diuréticos no manejo da insuficiência cardíaca (IC) aguda complicada por resistência ao diurético.

IC aguda descompensada

A gente sabe que a resistência aos diuréticos representa um desafio no manejo dos pacientes com IC aguda descompensada e, infelizmente, ainda são poucos os dados na literatura sobre isso. Os guidelines recentes sugerem a adição de um segundo diurético, como por exemplo os tiazídicos, mas com baixo nível de evidência e baseado na opinião de especialistas. O estudo 3T veio, então, com o objetivo de comparar a eficácia e a segurança da combinação de estratégias diferentes de diuréticos associados a altas doses de furosemida. O desfecho primário a ser estudado foi a perda de peso em 48 horas. 

Metodologia

Trata-se de um estudo prospectivo, randomizado e duplo cego realizado na Universidade Vanderbilt, o qual incluiu 60 pacientes hospitalizados com insuficiência cardíaca aguda hipervolêmica complicada por resistência ao diurético de alça intravenoso. Resistência ao diurético foi definida como débito urinário < 2 L em 12h apesar de terapia com furosemida IV em dosagem > 240 mg por dia por pelo menos 12h antes.

Os pacientes foram randomizados na proporção 1:1:1 em três grupos:

1. Recebeu metolazona 5 mg 2x ao dia (diurético tiazídico com ação combinada no túbulo proximal);
2. Recebeu hidroclorotiazida IV 500 mg 2x ao dia (nos EUA há esse tipo de tiazida!);
3. Recebeu tolvaptan 30 mg 1x ao dia (antagonista do hormônio antidiurético).

Todos os grupos receberam também furosemida IV. Depois da randomização, os pacientes foram tratados com altas doses e infusão contínua de diurético de alça (580 ou 820 mg furosemida ao dia dependendo da dose regular previa a descompensação), associado a restrição de fluidos 2 L por dia e restrição de 2 g de sódio ao dia. 

Resultados

O estudo mostrou, então, que os três esquemas resultaram em aumento do débito urinário, mas eles não diferiram no objetivo primário do estudo, que era a perda de peso em 48h. Os pacientes com metolazona perderam 4,6kg. Aqueles com hidroclorotiazida, 5,8 kg e os com tolvaptan, 4,4 kg, uma diferença sem significância estatística. 

O nível de sódio sérico caiu menos com tolvaptan do que com metolazona, mas o sódio urinário no spot 48h foi menor com tolvaptan do que com metolazona e hidroclorotiazida. A taxa de efeitos adversos foi similar nas três estratégias, não ocorreu nenhum episódio de arritmia e dois pacientes tiveram seu tratamento suspenso por hipotensão sintomática com uso de metolazona. O grupo com metolazona precisou de mais reposição de potássio, mas essa diferença não teve significância estatística. Não houve diferença na taxa de filtração glomerular entre os grupos em nenhum momento.

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Vale ressaltar que apesar das doses altas de diuréticos, apenas quatro pacientes apresentaram deterioração da função renal, que foi transitória. Os distúrbios eletrolíticos foram infrequentes, sendo monitorizados duas vezes ao dia. 

O estudo tem algumas importantes limitações: foi realizado em um único centro, com pacientes mais jovens do que aqueles incluídos em outros estudos e com um N relativamente pequeno. Sendo assim, vamos ter que esperar novos estudos para determinarmos as diferenças entre as diferentes estratégias com diuréticos, mas já sabemos que a perda de peso na IC descompensada e resistente aos diuréticos ~e excelente quando associamos furosemida à metolazona, hidroclorotiazida ou tolvaptan. 

O que muda na prática?

Não temos essas drogas para uso no Brasil, mas como curiosidade: uma dose de tolvaptan ou tiazídico venoso custa em média 500 dólares, enquanto a dose de metolazona custa apenas 1 dólar! Por enquanto, seguimos com a dica de otimizar o diurético de alça (furosemida), com bloqueio combinado (hidroclorotiazida e/ou espironolactona) em casos de resistência.

Veja nos links a seguir duas ótimas reportagens sobre o tema que publicamos:

• Diuréticos no tratamento da insuficiência cardíaca: como usar
• Insuficiência cardíaca: como administrar diurético oral corretamente

Referência bibliográfica:

• Cox ZL, Hung R, Lenihan DJ e Testani JM. Diuretic Strategies for Loop Diuretic Resistance in Acute Heart Failure: The 3T Trial. JACC: Heart Failure, Available online 8 January 2020, Pages. https://doi.org/10.1016/j.jchf.2019.09.012

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