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O Expert Consensus Decision Pathways é uma nova modalidade de publicação da American College of Cardiology (ACC), cujo objetivo é fornecer uma orientação em áreas da cardiologia que não tenham o embasamento suficiente na medicina baseada em evidências que justifique uma diretriz. Por isso, os próprios autores recomendam o acompanhamento das publicações, pois frente a novidades o documento pode ser atualizado ou modificado.

Este mês, o foco foi como avaliar e tratar o sangramento em pacientes com anticoagulação plena por via oral, isto é, usando varfarina ou um dos novos anticoagulantes orais. E aqui a primeira novidade: eles usam a sigla DOAC, e não NOAC – direct oral anticoagulant vs “novel” oral anticoagulant. O artigo original discute o uso de varfarina, dabigatrana, rivaroxabana, edoxabana e apixabana. Preparamos para vocês um texto sobre o uso prático destas recomendações, que complementa nossa publicação anterior sobre o assunto.

1) Avalie a gravidade do sangramento:

GRAVE (major):

– Sangramento em local crítico:

• Sistema nervoso central
• Tamponamento cardíaco
• Via área, incluindo epistaxe posterior
• Hemotórax
• Intra-abdominal: inclui hematoma retroperitoneal, mas não inclui sangramento do lúmen gastrointestinal
• Intramuscular
• Intra-articular

– Instabilidade hemodinâmica:

A melhor definição é PAM ≤ 65 mmHg, mas como método ideal é por monitorização contínua (PAM), aceitam-se critérios indiretos, como:

• PA sistólica < 90 mmHg e/ou queda > 40 mmHg em relação ao basal
• Taquicardia com hipotensão postural

– Queda hemoglobina ≥ 2 g/dl e/ou transfusão concentrado hemácias ≥ 2 unidades

NÃO-GRAVE (non-major):

• Qualquer outro sangramento que não preencha os critérios para Major.

Sobre os teste laboratoriais, você sempre deve solicitar o coagulograma completo, mas a informação que ele trará nem sempre será útil.

• TAP: teste de escolha no paciente em uso de varfarina. Nos demais, não tem utilidade.
• PTT: nos pacientes em uso de dabigatrana, um teste normal ajuda a descartar intoxicação por superdosagem. Nos demais, pode estar normal mesmo com o paciente discrásico.
• TT: tempo de trombina, é o teste comercialmente disponível que pode ajudar nos pacientes com dabigatrana.
• Anti-Xa: é o teste comercialmente disponível que pode ajudar nos pacientes com rivaroxabana, edoxabana e apixabana.

2) Inicie medidas de ressuscitação volêmica: seguem em paralelo à investigação. Quanto maior a instabilidade, mais importante é:

• Obter dois acessos venosos periféricos calibrosos.
• Administrar 20 a 30 ml/kg de cristaloide, repetindo conforme resposta hemodinâmica.
• Se o estômago não estiver cheio, pode até colocar em Trendelemburg temporariamente, enquanto o volume “entra”.
• Não há vantagem para uso de coloide neste cenário.
• Se houver hemorragia grave, considerar uso de hemotransfusão nesta fase, pois o hematócrito pode ser falsamente normal nas primeiras horas.

3) Faça o controle hemostático: tente interromper o sangramento se houver local passível de compressão, cauterização ou coagulação.

4) Avalie necessidade de hemotransfusão.

5) Suspensão e uso de antídotos: depende da gravidade do sangramento.

Uso de antídotos:

• Sangramento grave (major) em local crítico e/ou “life threatening”.
• Sangramento grave que não interrompeu com medidas iniciais.
• No caso do trauma, considere o uso de ácido tranexâmico.
• No caso do per-operatório, veja nossa revisão sobre a diretriz mais recente!

Antídotos disponíveis:

O benefício do plasma nos DOAC é questionável, mas em muitas instituições será seu único recurso disponível.

A hemodiálise pode ser capaz de remover a dabigatrana da circulação. Os demais anticoagulantes, não!

Suspensão dos anticoagulantes:

• A regra geral é suspendê-los temporariamente.
• O anticoagulante será mantido em casos de exceção, como no paciente de muito alto risco para trombose e com sangramento não-grave que não necessite de internação nem transfusão.

6) Decida quando retornar o anticoagulante: esta decisão dependerá da balança “risco de trombose vs risco de sangramento” e deve ser individualizada. Mostramos abaixo os fatores que você deve levar em conta na sua decisão:

Alto risco de trombose, favorecendo retorno mais precoce do anticoagulante:

1. Prótese valvar mecânica:

• Posição Mitral e associada a FA, ICC e/ou AVC/AIT prévio
• AVC/AIT últimos 6 meses
• Prótese valvar antiga “caged-ball ou tilting disc”, em qualquer posição

2. FA:

• CHADSVASC ≥ 4
• AVC/AIT últimos 3 meses
• Estenose mitral
• Valva reumática

3. TVP:

• Últimos 3 meses
• TVP recorrente ou sem fatores de risco
• Presença de neoplasia maligna

4. TVP ou TEP prévios
5. Trombo em AE ou VE
6. Dispositivo de assistência circulatória ventricular

Alto risco de sangramento, favorecendo aguardar para início do anticoagulante:

1. Sangramento em local crítico ou não compressível
2. Procedimento cirúrgico ou invasivo recente (< 72h)
3. Primeiras 4 semanas após AVC hemorrágico

• Nestas situações, se a opção for iniciar o anticoagulante, considere começar heparina não fracionada de modo que possa ser interrompida com meia-vida menor (6 horas) e disponibilidade de antídoto (protamina).
• O uso concomitante de antiplaquetários aumenta consideravelmente o risco de sangramento.
• Sangramento gastrointestinal: dependerá da gravidade. Se o sangramento for “não-grave”, pode-se reiniciar o anticoagulante quando houver controle hemostático e/ou se propedêutica inicial não mostrar sangramento ativo.

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Referências:

• 2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Management of Bleeding in Patients on Oral Anticoagulants
  Writing Committee, Gordon F. Tomaselli, Kenneth W. Mahaffey, Adam Cuker, Paul P. Dobesh, John U. Doherty, John W. Eikelboom, Roberta Florido, William Hucker, Roxana Mehran, Steven R. Messé, Charles V. Pollack, Fatima Rodriguez, Ravindra Sarode, Deborah Siegal, Barbara S. Wiggins
  Journal of the American College of Cardiology Dec 2017, 24302; DOI: 10.1016/j.jacc.2017.09.1085

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