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Como manejar um acidente vascular cerebral embólico de fonte indeterminada?

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A maioria dos acidentes vasculares cerebrais isquêmicos (AVCi) tem sua origem em eventos cardioembólicos, aterotromboembólicos de grandes vasos, doença oclusiva de pequenos vasos ou outros mecanismos incomuns. No entanto, muitos ocorrem sem uma etiologia bem definida e são denominados como criptogênicos.

Hart et al. propuseram o conceito de “acidente vascular cerebral embólico de fonte indeterminada (ESUS)”, ou seja, por definição trata-se de infartos isquêmicos criptogênicos não lacunares em que o mecanismo mais provável é a embolia.

Acidente vascular cerebral embólico de fonte indeterminada (ESUS)

A prevalência de ESUS varia de 9 a 25%, com média de 17% de todos os acidentes vasculares cerebrais isquêmicos (AVCi), uma idade média de 65 anos (42% mulheres) e um The National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) de 5 na instalação do quadro.

Para o diagnóstico, é preciso:

  1. Um infarto cerebral não lacunar identificado por Tomografia computadorizada (≤1,5 cm) ou ressonância magnética ( ≤2,0 cm).
  2. Ausência de placas de ateroma em alguma artéria intra ou extracraniana com estenose ≥50% relacionada a área do infarto.
  3. Ausência de fonte cardioembólica de alto risco ou outras causas de AVCi.
  4. Nenhuma outra causa possível de AVCi (vasculite, dissecção, espasmo cerebral, etc).

Leia também: Qual é o valor prognóstico do MoCA no quadro de AVCi agudo?

Algumas possíveis fontes embólicas são: alterações de válvula mitral e/ou aórtica, fibrilação atrial paroxística oculta, neoplasias, endocardite trombótica não bacteriana oculta, embolia arteriogênica ou paradoxal, placas aórticas ateroscleróticas ou placas em artérias cerebrais/cervicais não estenóticas com ulceração e forame oval patente.

Diante de pacientes com suspeita de ESUS, uma investigação criteriosa e extensa deve ser feita, e nela inclui: exames de neuroimagem (tomografia de crânio e/ou ressonância magnética de encéfalo), exame neurovascular (estudo de vasos intra e extracranianos com angiotomografia, angiorressonância ou angiografia digital, doppler transcraniano e cervical), eletrocardiograma com 12 derivações, ecocardiograma transtorácico (ideal transesofágico) e holter de no mínimo 24 horas com sistema de detecção de eventos.

Na meta-análise de Oxford de quatro grandes estudos populacionais, o risco de AVCi recorrente após AVC criptogênico foi de 1,6% em sete dias, 4,2% em um mês e 5,6% em três meses. No NINDS Stroke Data Bank, 3% dos pacientes com AVC criptogênico tiveram eventos recorrentes em um mês. No estudo NOMASS em três meses, o risco de recorrência para o grupo criptogênico foi de 3,7%.

Prevenção de eventos recorrentes

A eficácia conhecida dos anticoagulantes na prevenção de AVCi embólico em pacientes com fibrilação atrial levou à hipótese de que os anticoagulantes seriam mais eficazes que a terapia antiplaquetária na prevenção de AVCi recorrente em pacientes com ESUS.

O estudo de AVCi com warfarina-aspirina (WARSS) comparou aspirina com varfarina na prevenção de AVC isquêmico recorrente em pacientes com AVC não cardioembólico e não encontrou superioridade da varfarina em relação à aspirina.

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Dois estudos multicêntricos, randomizados, NAVIGATE ESUS e o RE-SPECT ESUS mostraram que o rivaroxabana e a dabigatrana respectivamente, não foram superiores à aspirina para a prevenção de AVCi recorrente após episódio inicial de ESUS; no primeiro, a rivaroxabana foi associado a maior risco de hemorragia.

O estudo ARCADIA (em andamento) testará a hipótese de que o apixabana é superior à aspirina na prevenção de AVCi recorrente em indivíduos com AVC isquêmico criptogênico e cardiopatia atrial.

Embora não exista consenso entre os especialistas, é recomendado a terapia antiplaquetária em pacientes com suspeita de ESUS enquanto aguardam os resultados da monitorização cardíaca e dos demais exames de investigação das potenciais etiologias.

Autor:

Referências bibliográficas:

  • Hart RG et al. Embolic strokes of undetermined source: the case for a new clinical construct. Lancet Neurol 2014.
  • Hart RG, Sharma M, Mundl H, et al. Rivaroxaban for Stroke Prevention after Embolic Stroke of Undetermined Source. N Engl J Med 2018; 378:2191.
  • Diener HC, Sacco RL, Easton JD, et al. Dabigatran for Prevention of Stroke after Embolic Stroke of Undetermined Source. N Engl J Med 2019; 380:1906.

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