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Como manejar um paciente com pancreatite crônica?

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No início desse mês de março, o New England Journal of Medicine publicou uma revisão sobre o tema pancreatite crônica, uma condição frequentemente subdiagnosticada.

Como manejar um paciente com pancreatite crônica

Definição

Doença pancreática progressiva, que cursa com inflamação crônica progredindo para fibrose.

Fatores de risco

  • Consumo alcoólico: presente em 42-77% dos casos;
    • Maior risco com carga etílica 80 g/dia durante 6 a 12 anos;
  • Tabagismo: presente em 60% dos casos;
    • Maior risco com CT > 35 maços. Ano –;
  • Mutações genéticas: 10% dos casos: Idade precoce < 35 anos;
  • Mutações esporádicas (90%);
  • Pancreatite hereditária (doença autossômica dominante rara) relacionada à mutação genética do tripsinogênio catiônico (PRSS1);
  • Idiopática: 28% dos casos;
  • Autoimune – pancreatite relacionada ao IgG4.

Fenótipos da doença

  • Episódios de pancreatite aguda recorrentes que evoluem com dor crônica após 3 a 5 anos da primeira crise – Pancreatite Clássica;
  • Pancreatite crônica sem dor – 30% dos casos.

Epidemiologia

  • EUA: incidência 5-8/100.000 adultos; Prevalência 42-73/100.000 adultos;
  • 2/3 sexo masculino;
  • Predomínio em negros;
  • Risco cumulativo de câncer de pâncreas: 1,8% em 10 anos e 4% em 20 anos de seguimento.

Clínica

  • 70% : dor intermitente em abdome superior;
    • Tipo A: episódios agudos;
    • Tipo B: dor crônica persistente intercrises;
    • Tipo C: dor crônica intensa sem crises agudas;
  • Dor de caráter neuropático:
    • Sensibilização neural periférica 🡪 sensibilidade visceral 🡪 alodínia e hiperalgesia;
  • Incapacitante 🡪 geralmente requer opioides;
  • Problemas psicossociais: alcoolismo, tabagismo, baixo apoio familiar;
  • Complicações relacionadas:
    • Pseudocistos;
    • Estenose do ducto biliar;
    • Estenose duodenal;
    • Trombose venosa esplâncnica;
    • Câncer de pâncreas;
    • Diabetes tipo 3 → insuficiência endócrina: difícil manejo devido a grande oscilação das glicemias pela perda de hormônios contrarreguladores;
    • Insuficiência pancreática exócrina → Clinicamente manifesta após perda > 90% das células acinares. A esteatorreia prolongada leva à perda de peso, sarcopenia, osteoporose e deficiências de vitaminas lipossolúveis (A, D, E e K),vitamina B12, e outros micronutrientes (zinco e Magnésio).

Avaliação e diagnóstico

História e exame físico

  • Avaliar características da dor (intensa, neuropática) e hábito intestinal (esteatorreia);
    • Resposta ao extrato pancreático fortalece a hipótese de esteatorreia.
  • Estimar estado nutricional;
  • Questionar sobre abuso de substâncias;
  • Avaliar sinais e sintomas de deficiências de vitaminas;
  • Observar os efeitos da doença sobre função psicossocial e apoio familiar.

Laboratorial:

  • Elastase fecal: MAIS SENSÍVEL;
    • Amostra única das fezes → não sofre interferência de reposição com extrato-pancreático;
    • Menor que 200 microgramas/g fezes: anormal;
    • Menor que 50 microgramas/g: bom VPP com esteatorreia clínica;
    • Níveis entre 50-200 micrograma/g ocorrem em outras causas de insuficiência pancreática exócrina como diabetes, assim como em outras causas de diarreia aquosa;
    • Logo, é recomendado que as fezes coletadas não estejam líquidas/aquosas para evitar erros de diagnóstico.
  • Gordura fecal quantitativa: MAIS ESPECÍFICO;
    • Necessita coleta de fezes em 48 a 72 horas e ingestão de pelo menos 100 g de gordura diariamente. → Pouco aplicável.
    • > 7 g gordura em 24 horas → positivo.

Imagem

  • TC abdome superior: Boa disponibilidade e acessibilidade;
  • US endoscópico: operador dependente; método com boa sensibilidade;
  • Colangiorressonância: delimita bem ductos pancreáticos e biliares e não usa radiação; porém alto custo e não avalia bem calcificação;
  • CPRE: invasivo; atualmente reservado como método terapêutico.

Manejo

DOR: considerar aspectos biopsicossociais no manejo da dor crônica.

  • Boa relação médico-paciente;
  • Educação em saúde quanto ao abuso de opioides: Riscos de tolerância, dependência, síndrome do intestino narcótico e hiperalgesia paradoxal induzida por opioides;
  • Importância dos neuromoduladores: pregabalina (único com ensaio clínico randomizado para pancreatite crônica), gabapentina, tricíclicos;
  • Enzimas pancreáticas apenas aliviam desconforto relacionado à dispepsia causada pela pancreatite, sem benefício na dor propriamente dita;
  • Terapia endoscópica:
    • Remoção de cálculos em ducto pancreático e/ou dilatação de estenoses;
    • Complicações da pancreatite crônica (pseudocistos e ascite pancreática);
  • Litotripsia extracorpórea: cálculos menores que 5 mm ou de forma adjuvante ao tratamento endoscópico;
  • Terapia cirúrgica:
    • Pancreatoduodenectomia; pancreatectomia distal, pancreatojejunostomia → casos graves/refratários;
  • Psicoterapia – em especial Terapia cognitivo comportamental;
  • Programas de reabilitação: abuso de substâncias (álcool, tabaco e/ou opioides).

Insuficiência pancreática exócrina

  • Reposição de enzimas pancreáticas — indicado se um ou mais dos seguintes:
    • Sintomas clássicos de esteatorreia;
    • Sintomas sugestivos de esteatorreia com elastase fecal < 50 microgramas/g e/ou deficiência de micronutrientes;
    • Gordura fecal de 15 g ou mais por dia;
  • No geral, com revestimento para retardar a degradação pelo ácido gástrico;
  • Reduz os sintomas e melhora deficiências nutricionais.;
  • Fatores que interferem na eficácia da reposição enzimática:
    • Teor calórico e de gordura da dieta;
    • Secreção ácida;
    • Alterações anatômicas;
    • Supercrescimento bacteriano de delgado (SIBO);
  • Fatores que melhoram o tratamento:
    • Tomada durante a refeição;
    • Distribuição calórica da dieta em 4 a 5 refeições por dia;
    • Uso de inibidores de bomba de próton;
    • Tratamento de SIBO, quando presente;
  • Importante: não restringir gordura da doença, pois aumenta risco de desnutrição e deficiência de vitaminas lipossolúveis.

Rastreamento de câncer de pâncreas

  • Não existe indicação formal de rastreamento de câncer de pâncreas nesse grupo;
  • Ca-19.9 pode estar aumentado nesses pacientes.

Mensagens práticas

A pancreatite crônica é uma condição crônica e debilitante, na maioria das vezes relacionada a um transtorno de uso de substâncias.

Devemos pensar em pancreatite crônica não apenas nos casos clássicos, mas também suspeitar em pacientes com fatores de risco que se apresentem com desnutrição, esteatorreia, deficiência de vitaminas lipossolúveis, osteoporose e diabetes.

A tomografia de abdome é o exame de imagem mais disponível, com boa acurácia diagnóstica e deve ser solicitado em pacientes com suspeita do diagnóstico. Assim como a elastase fecal deve ser solicitada em pacientes com clínica que sugere insuficiência pancreática exócrina, a fim de realizar uma triagem dessa condição.

Na coleta da elastase, deve-se atentar para orientar evitar envio de fezes aquosas, pois pode levar a falso positivos.

A abordagem deve ser multidisciplinar, envolvendo gastroenterologistas, cirurgiões do aparelho digestivo, endoscopistas, radiologistas, endocrinologistas, nutricionistas, profissionais da saúde mental e serviço social.

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