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Como realizar antibioticoterapia contra MRSA em pacientes obesos?

Tempo de leitura: 3 minutos.

Staphylococcus aureus resistentes à meticilina (MRSA) são uma importante causa de infecções mundialmente, tanto no contexto comunitário quanto hospitalar. Pacientes obesos estão sob maior risco de infecção por MRSA e de falência terapêutica, o que leva à necessidade de maior conhecimento sobre antibioticoterapia nessa população.

As alterações nas propriedades farmacocinéticas e farmacodinâmicas dos antimicrobianos em pacientes obesos são pouco estudadas e há poucas recomendações em relação a ajuste de doses. Entretanto, tais pacientes podem receber subdose de antibióticos com as doses usuais, mesmo se no limite superior recomendado. Em relação a drogas com atividade anti-MRSA, algumas considerações podem ser feitas.

Vancomicina

A vancomicina é um glicopeptídeo com atividade bactericida e continua a ser principal droga contra MRSA na prática clínica. Os guidelines atuais recomendam que a dose seja calculada baseada no peso atual (25 – 30 mg/kg como dose de ataque e 15 – 20 mg/kg como manutenção, com intervalos dependendo da função renal), com ajustes baseados em vancocinemia.

Clindamicina

Clindamicina é um agente bacteriostático com ação tempo-dependente e que possui efeito pós-antibiótico. Dois estudos demonstraram que doses baixas de clindamicina, a saber, 150 – 300 mg, VO, a cada 6-8 horas, estavam associadas de forma independente a falha terapêutica em pacientes obesos. Um dos estudos, que avaliou pacientes recebendo clindamicina para tratamento de osteomielite, sugere que, para pacientes com > 75 kg, a dose seja aumentada para 900 mg, de 8/8 horas. Ressalta-se, porém, que a ocorrência de efeitos adversos gastrointestinais correlaciona-se com a dose total administrada de clindamicina.

Tetraciclinas

As tetraciclinas, como tetraciclina e doxiciclina, são antibióticos bacteriostáticos altamente lipofílicos. Por esse motivo, suspeita-se que sua farmacocinética seja alterada nos extremos de peso. Como outros derivados de tetraciclina, as concentrações de tigeciclina, uma glicilciclina, também poderiam sofrer influência em seu volume de distribuição em pacientes obesos, resultando em baixos níveis séricos.

Os resultados dos estudos que avaliaram essa droga são conflitantes, com alguns mostrando propriedades semelhantes em pacientes obesos e em pacientes com peso normal, enquanto outros evidenciaram aumento no clearance da tigeciclina com o aumento do peso.

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Embora possa haver a recomendação de aumento na dose em pacientes obesos (com administração de dose de ataque de 200 mg, seguida de 100 mg de 12/12h ao invés das doses usuais de 100mg de ataque e 50mg, 12/12h como manutenção), essa prática está relacionada a uma maior frequência de efeitos gastrointestinais, como náuseas e vômitos, e não há evidências claras de benefícios nessa população. Ao mesmo tempo, tigeciclina não deve ser usada como monoterapia em pacientes obesos com infecções invasivas, já que as concentrações séricas são inadequadas.

Sulfametoxazol-trimetoprim

A combinação sulfametoxazol-trimetoprim (SMX-TMP) tem ação sinérgica e bactericida, sendo muito utilizada como opção para tratamento de infecções leves por MRSA em regime ambulatorial. Por sua excelente biodisponibilidade oral, as doses por via oral e intravenosa são equivalentes, com recomendação de administração de no mínimo 5 mg/kg/dia de trimetoprim, baseado no peso atual.

Estudos de adequação da dose em pacientes obesos são escassos, dificultando que alguma recomendação específica seja feita. À luz das evidências atuais, a dose de SMX-TMP deve ser calculada baseada no peso atual do paciente com monitoramento em relação ao desenvolvimento de efeitos adversos – especialmente nefrotoxicidade e mielotoxicidade – quando doses elevadas forem necessárias.

Linezolida

Linezolida é um antimicrobiano bacteriostático, com ação tempo-dependente contra organismos Gram-positivos. Embora pacientes obesos possuam maior volume de distribuição e mais espécies reativas de oxigênio devido à presença de mais tecido adiposo, o que poderia resultar em menores concentrações séricas de linezolida, não existe recomendação para ajuste de dose nessa população.

Daptomicina

A daptomicina tem propriedades bactericidas, inclusive durante a fase estacionária de crescimento bacteriano. A recomendação atual é a de utilizar o peso atual para o cálculo da dose, mesmo quando se planeja utilizar doses mais elevadas, de 8-10 mg/kg, em infecções graves e invasivas. Recomenda-se o monitoramento de toxicidade muscular, com dosagem no mínimo semanal dos níveis séricos de CPK.

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Autor:

Referências:

  • Narayanan, N, Adams, CD, Kubiak, DW, Cheng, S, Stoianovici, R, Kagan, L, Brunetti, L. Evaluation of treatment options for methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in the obese patient. Infection and Drug Resistance 2019:12 877–891

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