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Como realizar manejo e monitorização no paciente gravemente queimado?

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O grande desafio do manejo inicial do paciente gravemente queimado é a manutenção da estabilidade hemodinâmica, após a grande perda volêmica e a intensa resposta inflamatória que surgem como consequência. A ressuscitação inadequada, seja em excesso ou reduzida, traz desfechos negativos ao paciente.

A hipovolemia é o principal “inimigo” a ser combatido, pois pode induzir hipoperfusão tecidual, lesão renal aguda e isquemia mesentérica não oclusiva. Entretanto, a reposição volêmica deve ser realizada de forma cautelosa. Com exceção da hipotensão devido à hipovolemia grave, bolus rápidos em grandes volumes de líquidos são indesejáveis.

O excesso de administração de fluidos pode levar à síndrome compartimental abdominal, lesão renal aguda e síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA), devido ao extravasamento de líquido para o interstício.

Então, como devemos fazer a reposição volêmica nesses pacientes?

O cálculo do volume necessário pela fórmula Parkland é forma mais comumente usada. Embora essa fórmula tenha sido considerada como referência, permanece rústica e imprecisa, pois muitos outros fatores além da área corporal total queimada e do peso corporal podem influenciar as necessidades de fluidos em pacientes gravemente queimados. Dentre esses fatores, estão profundidade de queimadura, mecanismo de queimadura, trauma associado, escarotomia precoce ou fasciotomia e lesão por inalação. Dessa forma, a melhor estratégia de ressuscitação é através da avaliação horária da hemodinâmica do paciente, principalmente durante as primeiras 24h do evento, e ajustar a reposição conforme a necessidade e responsividade do paciente.

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As exigências de volume baseiam-se rotineiramente na pressão arterial média e no débito urinário. No entanto, esses alvos fisiológicos têm sido reconhecidos como parâmetros de reanimação insatisfatórios. Eles devem ser utilizados apenas como um sinal de alarme que deve induzir uma rápida investigação do estado hemodinâmico, não podendo corresponder a um parâmetro confiável de hipovolemia.

Como monitorizar?

O objetivo da monitorização hemodinâmica é garantir a oferta adequada de oxigênio. O uso de parâmetros dinâmicos deve ser preferido (valor absoluto da variação da pressão de pulso e variação do volume sistólico, alterações na variação da pressão de pulso, resposta à elevação passiva dos membros inferiores). Parâmetros estáticos de pré-carga (por exemplo, volume sanguíneo intratorácico, PVC) não devem ser vistos como alvos hemodinâmicos, mas como parâmetros de segurança.

Em pacientes não responsivos a fluidos com insuficiência renal ou cardiovascular, outros mecanismos de choque devem ser considerados.

Quais fluidos devem ser utilizados?

O ringer lactato é o principal fluido utilizado em pacientes gravemente queimados. Estudos mostraram que a solução salina a 0,9% deve ser evitada nesses pacientes, pois normalmente há grande necessidade de volume, o que pode levar ao quadro de acidose hiperclorêmica e injúria renal aguda se esta solução for utilizada.

O uso da albumina humana, uma solução coloide, nesses pacientes ainda permanece sem indicações precisas. Estudos mostram que o seu uso dentro das primeiras 24h do evento, pode estar relacionado a melhores desfechos clínicos.

Antioxidantes têm sido propostos como terapias adjuvantes para a ressuscitação inicial. Em um estudo controlado randomizado, a administração de altas doses de ácido ascórbico durante as primeiras 24 horas após a lesão por queimaduras reduziu significativamente a necessidade de volume.

Além disso, baixas doses de hidrocortisona poderiam reduzir a duração do choque em pacientes gravemente queimados dependentes de vasopressores. No entanto, o impacto da administração de hidrocortisona permanece controverso em relação ao sistema imunológico e ao risco de infecção secundária nesses pacientes.

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Autor:

Referências:

Soussi S, Dépret F, Benyamina M, Legrand M. Early Hemodynamic Management of Critically Ill Burn Patients. Anesthesiology. 2018 Sep;129(3):583-589. doi: 10.1097/ALN.0000000000002314.

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