A pancreatite aguda é uma causa frequente de hospitalização em todo o mundo. Felizmente muitos casos se enquadram na forma leve e recebem alta hospitalar sem maiores prejuízos a saúde. No entanto alguns casos desenvolvem a forma grave da pancreatite, com repercussão sistêmica severa e necessitam de tratamento intensivo e ainda com alta taxa de letalidade. Incontáveis protocolos e formas de manejo foram propostos ao longo dos anos porém os estudos mais recentes do tipo coorte e ensaios clínicos randomizados sugerem que um tratamento escalonado seja mais benéfico.

O presente trabalho realiza uma meta análise utilizando artigos sobre o tema que possuíssem um número de pelo menos 25 pacientes no estudo. A busca foi realizada no PubMed com o termo sever acute pancreatitis no período de 1980 a abril de 2019, sendo encontrado 10422 artigos sendo 483 ensaios clínicos.

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Epidemiologia

A incidência anual é de 13-45 casos por 100.000 habitantes no EUA com igual acometimento entre os sexos. O abuso de bebidas alcoólica e cálculos em vesícula biliar são fatores importantes para a causa da pancreatite e variam sua frequência dependendo da região, sendo que a migração de cálculos continua sendo a causa mais frequente. A terceira causa mais frequente de pancreatite é a hipertrigliceridemia. Níveis de triglicérides maiores que 1000 mg/dL irão desencadear pancreatite, sendo que níveis acima de 150 mg/dL podem agravar um evento de pancreatite.

Classificação de gravidade

Mesmo antes da classificação de gravidade é necessário fazer o diagnóstico de pancreatite aguda. Este se baseia em 2 achados positivos das 3 características da doença: dor abdominal sugestiva de pancreatite, amilase ou lipase 3 vezes o valor da normalidade ou imagem sugestiva de pancreatite. Dependendo da história clínica do paciente deve-se também afastar a possibilidade de neoplasia.

Diversas formas de classificação já foram propostas e utilizadas para a classificação da pancreatite aguda. A mais famosa é a classificação de Ranson, que possui a maior crítica a necessidade de um período de observação de 48h. Assim como diversos testes laboratoriais também foram propostos a fim de quantificar a severidade da doença porém sem muito sucesso.

Atualmente a classificação de Atlanta 1992, posteriormente atualizada em 2012, é a mais utilizada. Apesar de bastante empregada a classificação de Atlanta possui limitações, visto que pode não representa o estado momentâneo do paciente. Assim foi criado o PASS (Pancreatitis Activity Scoring System) que avalia continuamente o estado clínico com pontuações para 5 condições: falência orgânica, síndrome da resposta inflamatória sistêmica, dor abdominal, uso de analgésicos, tolerância a ingesta de alimentos sólidos.

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Pontos importantes no tratamento da pancretaite

Ressuscitação precoce

Pacientes com pancreatite aguda grave desenvolvem hipovolemia e necessitam de reposição de grandes volumes. O principal objetivo é preservar os sinais vitais e manter a diurese do paciente. Quanto ao tipo de solução infundir, os dados são conflitantes entre os diferentes agentes expansores de volume e portanto, não há uma recomendação específica. A taxa de infusão inicial pode ser estabelecida em 5-10 ml/kg/h.

Imagem

A ultrassonografia é útil para determinar a presença de cálculos em vias biliares porém não é ideal para o exame do pâncreas. A TC deve ser utilizada somente nos casos de dúvida diagnóstica ou na suspeita de complicações local. A ressonância magnética é especialmente útil na avaliação da anatomia das vias biliares e a presença de cálculos em vias biliares.

Prevenção de infecção

Tema de bastante discussão entre os especialistas com alguns resultados contraditórios. O uso indiscriminado de antibiótico profilático não é recomendado. O uso de antibiótico deve ser feito nos casos confirmados de infecção de necrose e os carbapenêmicos se mostraram mais efetivos que as cefalosfporinas e fluorquinolonas. Estudos com probióticos orais em pacientes com pancreatite aguda se mostrou um fator complicador e seu uso não deve ser estimulado.

Suporte Nutricional

O uso de terapia enteral é benéfico nos pacientes com pancreatite aguda grave e sempre que possível esta via deve ser utilizada. Estudos clínicos randomizados testaram tanto a via nasogástrica quanto nasoentérica, sem diferença no desfecho. A ingesta por via oral precoce (< 24h) é recomendada desde que tolerada pelo paciente, ao invés deixar em dieta oral zero (Nota: forte Recomendação da Sociedade Americana de Gastrenterologia).

Agentes terapêuticos

Nenhum medicamento se provou eficaz em mudar os desfechos decorrentes a uma pancreatite aguda grave. Estudos com octreotide, omeprazol e diversos outros apresentam valores discrepantes e com baixa evidencia estatística.

Intervenções precoces

O uso de CPER deve ser utilizado somente nos casos de pancreatite biliar grave com sinais de colestase e/ou colangite . O uso da CPER não deve ser indiscriminado em pacientes com pancreatite biliar leve. Em relação a colecistectomia, esta deve ser realizada após a melhora dos sintomas desde que não haja complicações locais decorrente da pancreatite que postergaria a realização da cirurgia.

Complicações locais

Coleção liquida aguda: termo utilizado para coleções até 4 semanas, sem uma parede definida. raramente infectam ou necessitam de algum tipo de intervenção.

Pseudocisto: coleção bem organizada e com parede formada que usualmente ocorre após a 4^a semana. O tamanho do pseudocisto não é mais fator para indicação de intervenção e sim os sintomas relacionados. No entanto caso se apresentem com mais de 5 cm raramente resolvem espontaneamente. Aqueles que necessitarem de tratamento devem preferencialmente fazê-lo por via endoscópica.

Necrose pancreática: a abordagem da necrose pancreática, especialmente a necrose infectada, sofreu uma série de mudanças com a utilização da abordagem step-up. Tradicionalmente necroses infectadas em pacientes graves eram drenadas cirurgicamente, com cirurgias abertas extremamente mórbidas. Este tipo de abordagem propõe que as intervenções sejam realizadas de forma gradual. Inicialmente drenagem percutânea, evoluindo para drenagem endoscópica, desbridamentos retroperitoniais vídeo assistidos, laparoscopia etc. Diversos estudos evidenciaram uma superioridade deste tipo de abordagem escalonado em relação a forma clássica. Uma das vantagens associadas é a menor agressividade do método que provoca uma menor resposta inflamatória após o procedimento.

Conclusões

A abordagem em um paciente com pancreatite aguda deve ser máxima desde a sua admissão. É fundamental o diagnóstico correto inclusive com o subsídio de exames de imagem se necessário. O tratamento ideal inicia-se com a ressuscitação hídrica, muitas vezes negligenciada. A partir disto as manobras subsequentes serão realizadas a medida que forem necessária a cada paciente. Não há nenhum agente sistêmico que melhore o curso da doença. Aqueles pacientes que não apresentarem melhora com o aporte hídrico e apresentarem sinais de obstrução de vias biliares (com ou sem colangite) podem se beneficiar de uma esfincteroplastia precoce por CPER. Já naqueles pacientes que desenvolvem quadro ainda mais graves com necrose pancreática, estas devem ser abordadas quando infectadas de preferência utilizando a forma gradual proposta pelo step-up approach.

Em suma a pancreatite aguda é um tema complexo e requer a abordagem especializada de diversos ramos da medicina.

Referências bibliográficas:

• Hines OJ, Pandol SJ. Management of severe acute pancreatitis. BMJ, 2019;367:l6227

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