Neurologia

Como reconhecer e monitorizar a hipertensão intracraniana? [PEBMEDCast]

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Neste novo episódio do PEBMEDCast, o neurologista Felipe Nóbrega explica como é o reconhecimento e monitoramento da hipertensão intracraniana, que passa pelo entendimento da Monro-Kellie, que diz “o volume do crânio é constante e preenchido por três componentes (sangue, massa cerebral e lí­quor). A inserção de um novo componente ou aumento de um dos três causará a redução do volume de um outro”. Quando essa capacidade de acomodação volumétrica das estruturas intracranianas for ultrapassada ocorrerá hipertensão intracraniana (HIC).

Ouça o episódio na íntegra:

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Os sinais e sintomas são mais evidentes nos casos de instalação aguda, que não permite o cérebro acomodar-se ao rápido aumento de volume.

A HIC é uma “emergência neurológica” que ameaça a vida, indicando que os mecanismos adaptativos de complacência intracraniana foram comprometidos. Diversas são as causas: Processos com efeito de massa (Tumores, acidente vascular isquêmico ou hemorrágico), encefalite, meningite, trombose de seio venoso, pseudotumor cerebral, entre outras.

A HIC é definida como uma elevação sustentada (> 5 min) da PIC para acima de 22 mmHg. A detecção requer monitorização invasiva, mas certos sinais clínicos e fisiológicos podem sugerir elevação da PIC antes da monitorização. É fundamental que todos os médicos sejam capazes de reconhecê-los.

Clinicamente, os sintomas de aumento da PIC incluem cefaleia de forte intensidade, náuseas e vômitos (em jato) e rebaixamento do nível de consciência. Pacientes podem demonstrar sinais como: hipertensão arterial, bradicardia e arritmia respiratória (tríade de Cushing), embora a concordância de todos os três sinais seja um achado incomum e muitas vezes tardio.

Ao exame do fundo de olho, podemos detectar o edema de papila (compressão da veia central da retina pelo líquor). Devido ao longo trajeto no espaço subaracnóideo, a paralisia de VI craniano (nervo abducente) pode ocorrer.

A monitorização da PIC é classicamente invasiva e são de vários tipos diferentes, incluindo cateteres intraventriculares, bem como dispositivos intra-parenquimatosos, subdurais e epidurais. O cateter intraventricular é calibrável e  confiável por período maior, além de ser terapêutico por permitir drenagem liquórica, no entanto, apresentam maior chance de ventriculite e obstrução. O cateter intraparenquimatoso é calibrável somente no momento da inserção, apresenta uma confiabilidade por período menor de tempo, no entanto, apresentam complicações mínimas.

No traumatismo cranioencefálico (TCE), as diretrizes recomendam a monitorização de PIC em pacientes com TCE grave que estejam em coma após a reanimação inicial (Escala de coma de Glasgow de 3–8) com:

(1) anormalidades na tomografia computadorizada de crânio ou ( 2) cumprir pelo menos dois dos três critérios seguintes: idade> 40 anos; pressão arterial sistólica <90 mmHg; ou postura anormal. Nos casos de Escala de coma de Glasgow 9–12 e tomografia computadorizada anormal, por exemplo: Lesão com efeito de massa (contusão temporal > 1 cm de espessura, hemorragia intracraniana > 3 cm), cisternas comprometidas e desvio de linha média > 5 mm, também é indicado a monitorização. As indicações para o monitoramento da PIC não estão bem estabelecidas no coma não traumático, mas o monitoramento deve ser considerado uma opção quando existe suspeita clínica de hipertensão intracraniana.

A pressão de perfusão cerebral (PPC) é calculada pela simples fórmula: PPC = PAM (pressão arterial média) – PIC. No TCE, os dados disponíveis confirmam que a manutenção da PPC entre  60 a 70 mmHg em adultos pode prevenir a isquemia cerebral. Esforços para aumentar a PPC a pressões mais elevadas de perfusão podem elevar o risco de complicações sistêmicas, incluindo a síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA). A PPC alvo para pacientes com hipertensão intracraniana não traumática não foram adequadamente estudados.

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Referências:

  • Matthew A. Koenig. Cerebral Edema and Elevated Intracranial Pressure. P 1588-1602. December 2018, Vol.24, No6.
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Publicado por
Felipe Resende Nobrega

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