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Como tratar o trauma renal, principal causa de morte entre os jovens?

Tempo de leitura: 6 minutos.

Sabe-se que traumas externos respondem pela principal causa de morte entre os jovens. De 3 a 10% daqueles que sofreram trauma apresentarão lesão no trato genitourinário, sendo o rim o órgão mais acometido. O traumatismo renal é decorrente da:

  1. Desaceleração brusca da velocidade: em acidentes automobilísticos;
  2. Contusão: em queda de alturas, impactos na região lombar, quedas de bicicletas, acidentes automobilísticos;
  3. Perfuração: em ferimento com projétil de arma de fogo, facadas e fraturas de ossos.

A importância do trauma renal se atribui a sua significativa morbidade, com mortalidade estimada em 1-4%. Felizmente, 90% das lesões são simples, implicando em contusão ou lacerações superficiais do córtex. No entanto, em 10% dos casos ocorrem extensão além da medula ou sistema coletor, gerando sangramento em grande monta e extravasamento de urina.

De acordo com a American Association for the Surgery of Trauma (AAST), estadia-se o trauma renal, segundo a gravidade, em graus I a V. Essa classificação é de grande importância para condução dos casos por ser definidora da terapêutica a ser adotada e do prognóstico. Observe o esquema abaixo:

trauma-grau-I

trauma-grau-III

trauma-grau-V

Clínica

Podem haver manifestações clínico-laboratoriais de imediato ou a longo prazo, imperceptíveis ou cursar com diversos sinais e sintomas.

O principal achado no exame físico é a hematúria. Entretanto, sua presença ou sua intensidade não está diretamente correlacionada com a gravidade das lesões. Hematúria franca pode estar relacionada a contusões renais simples, ao passo que traumas renais complexos, incríveis 36% deles, podem nem apresentar esse sintoma. Lacerações vasculares ou parenquimatosas podem cursar com hematúria microscópica. Esse sintoma pode ainda ser preditor de lesão em outros órgãos abdominais.

O abdome no trauma

Alguns outros sinais, além da hematúria, podem nos indicar possível trauma renal:

  1. Fratura da porção inferior do arcabouço costal;
  2. Fratura de um processo lombar;
  3. Hematomas nos flancos;
  4. Lesão hepática ou esplênica, órgãos também lesados em traumas fechados.

Exames complementares

Após o exame físico, partimos para os exames complementares. Neste momento, os principais objetivos são:

  1. Identificar grau da lesão;
  2. Reconhecer patologias pré-existentes;
  3. Documentar função do rim contralateral;
  4. Identificar lesões associadas.
  • Em pacientes estáveis

Podemos estudar o trauma renal pelo método de escolha, o padrão-ouro, a tomografia computadorizada com contraste intravenoso. Esse exame permite avaliação da perfusão, do parênquima, do sistema coletor, quanto a presença de hematomas e de extravasamento de contraste. Ele ainda permite avaliar se outras vísceras abdominais foram traumatizadas.

Por ela, podemos ver:

  1. Hematoma: imagem hipodensa comprimindo o parênquima subjacente. Se visualizado falhas de enchimento vasculares, podem corresponder a coágulos;
  2. Contusão: imagem focal irregular parenquimatosa, sem realce na fase contrastada. Nas fases tardias pode haver imagens focais hiperdensas, indicando extravasamento de urina com contraste;
  3. Avulsão: Extravasamento de urina e ausência de contraste no ureter distal ao sítio lesionado;
  4. Laceração: área retilínea hipotensa no parênquima podem se associar a extravasamento de urina;
  5. Trombose dos vasos renais: rins diminuídos e efeitos nefrográficos abolidos.

A ultrassonografia também pode auxiliar na avaliação em pacientes com alergia ao contraste sem tempo para dessensibilização, em grávidas ou na ausência da tomografia, avaliando a presença de dois rins e de hematoma retroperitoneal, por exemplo.

Este exame tem capacidade de avaliar até 90% das lesões renais. Porém, lacerações parenquimatosas, vasculares ou no sistema coletor com extravasamento de urina, podem não ser vistas com USG isoladamente devendo se associar ao ecodoppler ou realizar arteriografia diante de forte suspeita.

A arteriografia pode ser utilizada para avaliação das lesões arteriais, pseudoaneurismas ou localizar esses sítios de sangramento que podem ser embolizados.

  • Em pacientes instáveis:

Não deve haver dúvidas nesse caso, a resposta estará no centro cirúrgico. Porém, esses pacientes podem ser rapidamente submetidos no período pré-operatório a urografia excretora no próprio centro cirúrgico. Isso contribuirá para complementar o estadiamento e melhor avaliação da proposta cirúrgica para reconstrução das lesões. A principal indicação desse exame é confirmar o funcionamento do rim contralateral em pacientes instáveis para o transporte para realização de TC. No entanto, esse exame não pode adiar a cirurgia.

Tratamento

  • Adotando tratamento conservador

Santucci e Fisher demonstraram em sua meta-análise de 16 estudos que aproximadamente 90% das lesões renais grau IV podem ser abordadas conservadoramente. Este é considerado primeira opção de tratamento diante do trauma renal, uma vez que 98% das lesões renais podem ser abordadas conservadoramente:

  1. Contusões renais (grau I) resultantes de traumas fechados ou penetrantes, com lesão renal isolada e orifício de entrada posterior à linha axilar posterior;
  2. Lacerações renais (graus II, III, IV), independente se associado a hematoma perirrenal.

Para todas essas situações, diante obviamente da estabilidade hemodinâmica e clínica do paciente, deve-se recorrer a medidas de suporte como monitorização intensiva, repouso do paciente no leito até resolução da hematúria macroscópica, antibioticoterapia, transfusão sanguínea se indicada, hematócrito seriado e exames de imagem a intervalos regulares.

Deve-se destacar que uma vez optado pelo seguimento com observação clínica, deve ser realizado o estadiamento da lesão renal para correta instituição de terapêutica e avaliação de prognóstico.

O momento ideal para instituição de medidas cirúrgicas, se indicadas, é ainda controverso e objetivo de diversos estudos em centros mundiais.

Apesar de adotado na maioria dos casos, deve-se atentar para as complicações:

  1. Hematúria persistente: esse sintoma pode aparecer em até 30 dias após o evento. É devido ao desenvolvimento de um pseudoaneurisma traumático intra-renal, que evolui com ruptura de sua parede e comunicação com o sistema coletor. A hematúria pode ser grave, com risco de vida se negligenciada. E o fator causal pode levar a hipertensão e até a perda da função renal. Por isso, todos os pacientes com hematúria macroscópica ou microscópica associada a choque devem ser submetidos a exame de imagem para investigação. A hematúria microscópica sem instabilidade pode ser observada clinicamente. Para quem ficou curioso, a resolução do quadro de pseudoaneurisma se dá através da microembolização arteriográfica.
  2. Infecção: pode haver infecção de coleções, a saber hematomas, urinomas e até mesmo de tecidos desvitalizados, levando a quadros sépticos graves. O urinoma pode cursar sem sintomas ou pode ainda levar a dor em flancos, febre baixa e íleo funcional. Hidronefrose e não visualização da junção uretero-vesical sugerem o diagnóstico. Atente-se ao fato de que os urinomas podem aparecer de 3 semanas a 34 anos após o evento. A adoção de antibioticoprofilaxia diante de coleções e desvitalizações poderá evitar que uma infecção grave ocorra. Tardiamente, diante da presença de abscessos e urinomas já formados, deve-se optar pela drenagem percutânea e cateterização ureteral respectivamente.
  3. Hipertensão: pode aparecer em até 15 anos após o evento. Pacientes vítimas de trauma renal com lesões graus IV e V devem ter a pressão aferida regularmente. O desenvolvimento da hipertensão se justifica pela hipersecreção de renina pelo rim acometido por trombose da artéria renal, compressão do parênquima por hematoma ou fibrose, fístula arterio-venosa. A incidência da hipertensão é influenciada pelo grau da lesão e a existência de hipertensão prévia. Pode-se esperar a regressão espontânea. A resolução definitiva ocorrerá após nefrectomia.
  4. Hemorragia: é uma complicação de lacerações profundas do parênquima. Pode ocorrer 2 a 36 dias após o evento. Normalmente, é consequência de fístulas arterio-venosas ou pseudoaneurismas. A fístula arterio-venosa pode ser abordada com nefrectomia total ou parcial, ligadura ou embolização de um ramo arterial do seguimento envolvido.

Apesar de ser padrão-ouro, há situações em que verifica-se falência da abordagem conservadora:

  1. Pressão arterial sistólica menor que 90 mmHg;
  2. Mecanismo do trauma: acidente automobilístico e de bicicleta;
  3. Lesões de outros órgãos associadas;
  4. Lesão renal de alto grau;
  5. Necessidade de transfusão sanguínea;
  6. Presença de laceração na porção medial do rim;
  7. Hematoma perirrenal: dependendo de sua extensão;
  8. Lesão vascular;
  9. Ausência de captação de contraste no ureter ispilateral.
  • Portanto, quando operar?

Em geral, diante de lesões IV e V e em traumas penetrantes.

As lesões com indicação cirúrgica representam uma mínima porcentagem e, mesmo assim, ainda podem ser tratadas conservadoramente se adequadamente estagiadas, em pacientes selecionados e em um centro de referência. A exemplo, o extravasamento urinário puro, por lesão grau IV ou ruptura do fórnice, pode ser observado clinicamente com grande expectativa de resolução espontânea.

O tratamento cirúrgico tem como objetivo o controle vascular precoce e reconstrução renal. Resumidamente, podemos elencar as seguintes indicações:

trauma tabela

  • Como abordar cirurgicamente?

A abordagem deve ser por incisão mediana a fim de permitir realização de adequado inventário da cavidade. Segue-se o acesso ao retroperitônio com exposição do rim. Este deve ter sua cápsula incisada, para possibilitar desbravamento de tecidos não viáveis, renorrafia ou nefrectomias parciais ou total na impossibilidade daquela. Deve-se realizar reparo de lesões renovasculares, clamando o pedículo renal temporariamente caso se faça necessário; além da síntese necessária por lesões no sistema coletor.

Cabe ressaltar que a nefrectomia é a última opção mediante falha do manuseio hemodinâmico ou em quadros sépticos ou, como já mencionado, para resolução da hipertensão secundária ao trauma renal.

Outra estratégia de tratamento que pode ser adotada é a arteriografia. Ela pode ser utilizada para embolização e colocação de stents. A embolização se aplica em sangramentos de foco arterial fase aguda ou no sangramento tardio. Sangramentos de pequena monta podem ser abordados conservadoramente porque a maioria das lacerações são radiais e, portanto, paralelas às artérias interlobares. Entretanto, esse procedimento não é inócuo. Pode-se evoluir com infarto renal nas áreas embolizadas em 25% dos casos, cursando com febre transitória e leucocitose de resolução espontânea. Abscessos e infecções não são comuns.

Autora:

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Referências:

* Cury J et al. Trauma urológico. Rev Med (São Paulo) 2008. 87(3):184-94 .

* Neto OCLF et al. Tratamento não cirúrgico do traumatismo renal contuso. JBM 2013. 101 (6): 35-7.

* Lima TFN et al. Trauma renal: algoritmo de investigação e conduta. Emergência clínica, 2011. 06 (28): 11-16.

* E Silva LF et al. Abordagem do trauma renal: artigo de revisão. Rev. Col. Bras. Cir. 2009. 36(6): 519-524.

*  Bijurlin FA et al. Comparison of nonoperative and surgical management of renal trauma: Can we predict when nonoperative management fails? J Trauma Acute Care Surg 2017. 82 (2).

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