Página Principal > Colunistas > Como tratar sangramento menstrual intenso associado ao uso de anticoagulantes?
pilulas de medicamentos

Como tratar sangramento menstrual intenso associado ao uso de anticoagulantes?

Tempo de leitura: 4 minutos.

O sangramento menstrual intenso (HMB) associado ao uso de anticoagulantes é um problema comum na prática clínica e motivo de preocupação por complicações hemorrágicas, tanto para médicos, quanto para pacientes.

Em geral, os indivíduos tratados com anticoagulantes orais diretos (DOACs) têm menor risco de sangramento quando comparados com antagonistas da vitamina K (VKAs) ou heparina de baixo peso molecular (LMWH). Apesar disso, há um foco cada vez maior no papel que os DOACs podem desempenhar para causar sangramento uterino anormal (AUB), incluindo HMB.

Existem dados limitados na literatura sobre HMB em mulheres que estão recebendo anticoagulantes e não há diretrizes publicadas ou propostas para o gerenciamento de HMB associados a anticoagulantes. Neste contexto, o artigo, “How I treat heavy menstrual bleeding associated with anticoagulants”, publicado no Blood Journal em 14 de dezembro de 2017, traz essa proposta.

Em estudos observacionais, a incidência de HMB variou de 22% a 65% em mulheres tratadas com VKAs. Por outro lado, estudos de coorte relatam que a incidência de HMB em mulheres tratadas com rivaroxabano varia de 20% a 27. Em teoria, a heparina não fracionada (UFH) / LMWH deve ter um efeito semelhante ao de outros anticoagulantes no sangramento menstrual. No entanto, nenhum estudo relatou ou investigou esse efeito.

Como conduzir?

Os pacientes com depleção de ferro devem receber terapia de reposição de ferro, juntamente com tratamentos específicos relacionados ao HMB, como terapia hormonal, ácido tranexâmico, manejo de anticoagulante ou intervenções cirúrgicas.

No cenário clínico, discutir o efeito potencial do tratamento anticoagulante no sangramento menstrual no momento de iniciar terapia aumentará a consciência da paciente sobre o potencial de HMB. Avaliar contagem sanguínea completa, teste de gravidez, ferritina sérica, INR em mulheres que recebem VKAs e creatinina sérica para aquelas que receberam DOACs devem ser realizados. Podem ser revistos outros fármacos concomitantes que poderiam potencializar o sangramento. Referenciar a paciente a um ginecologista deve ser considerada para excluir outras causas da AUB.

Os anticoagulantes reduzem o risco de eventos tromboembólicos recorrentes e evidências recentes sugerem que o efeito de anticoagulantes terapêuticos é suficiente para superar o risco pró-trombótico incremental associado a contraceptivos hormonais. Nas análises post hoc dos estudos EINSTEIN DVT e EINSTEIN PE, as mulheres que receberam terapia hormonal durante o período anticoagulante apresentaram risco de TEVs recorrentes comparáveis aos das mulheres que não utilizam (razão de risco ajustada, 0,56 IC 95%, 0,23-1,39).

Em conjunto, essas observações sugerem que os pacientes podem optar por continuar a terapia com contraceptivos hormonais cíclicos (CHC) ou apenas progesterona ao receber anticoagulantes com doses terapêuticas ou em um processo de transição para outras terapias hormonais. Este tratamento proporcionará contracepção eficaz e reduzirá o risco de HMB novo ou recorrente. Além disso, através da supressão de ovulação, CHCs, acetato de medroxiprogesterona injetável e, possivelmente, pílulas com progestágeno podem reduzir o risco de hemorragia ovariana.

A modificação do tratamento anticoagulante na configuração de HMB tornou-se mais comum com o uso generalizado de DOACs. Com a varfarina, a redução da dose ou interrupção temporária não é conveniente. No entanto, os DOACs podem ser suspensos de forma transitória. Por apresentarem meia-vida curta, permitem retorno rápido aos níveis terapêuticos, uma vez que são retomados. A redução da dose e a interrupção temporária do rivaroxabano foram relatadas em estudos observacionais.

Evidências recentes sugerem que uma dose de 10 mg de rivaroxabano diminuiu o sangramento menstrual sem risco aumentado de trombose quando comparado com uma dose de 20 mg de rivaroxabano. A eficácia de uma DOAC de dose mais baixa para prevenção de trombose recorrente em pacientes que receberam, pelo menos, 6 meses de terapia foi demonstrada com apixaban e rivaroxabano.

De acordo com o Blood Journal, não se interrompe ou reduz temporariamente a dose de rivaroxabano durante o período de tratamento ativo (geralmente dentro de 3 meses de TEV agudo). Em mulheres com HMB que estão há mais de 3 meses de seu TEV agudo, aconselha-se reduzir sua dose de rivaroxabano para 10 mg durante o período menstrual. O uso de dabigatrano para prevenção secundária de longa duração de TEV também é razoável. O uso de doses usuais de apixaban pode ser uma opção alternativa com base em evidências limitadas.

É importante notar que, em pacientes que necessitam de tratamento anticoagulante prolongado, não há evidências para apoiar o uso de doses baixas de rivaroxabano (10 mg por via oral uma vez por dia) ou de apixaban (2,5 mg por via oral duas vezes por dia), em combinação com terapia hormonal contendo estrogênio, medroxiprogesterona ou ácido tranexâmico, para o tratamento de HMB.

Terapia cirúrgica: ablação endometrial tem sido amplamente utilizada em mulheres saudáveis com HMB que são refratárias à terapia hormonal e não desejam preservar sua fertilidade. A embolização da artéria uterina é outra opção para HMB associada a um fibroma ou mioma. Embora a fertilidade possa ser preservada, a amenorreia foi relatada em 1% a 7% dos pacientes após essa intervenção. Outras intervenções cirúrgicas que podem ser consideradas incluem tamponamento com balão intra-uterino e até histerectomia.

Com isso, a seleção do tipo de terapia é baseada na preferência do paciente, outras indicações e contra-indicações para terapia, perfil de efeito adverso e fatores de risco trombóticos contínuos. As mulheres que não respondem ao tratamento clínico ou que não desejam manter sua fertilidade devem ser consideradas para o tratamento cirúrgico.

Clique para ampliar a tabela:

Estratégias sugeridas para o tratamento ambulatorial de HMB associado a anticoagulantes. (*) Certifique-se de um bom controle anticoagulante se em terapia com varfarina e conformidade se receber tratamento com DOAC. Se iniciado no contraceptivo hormonal combinado (CHC), em doses elevadas de progestergénio oral ou em acetato de medroxiprogesterona (DMPA), a terapia hormonal deve ser interrompida antes da cessação dos anticoagulantes. ** A dose recomendada nos Estados Unidos; Na Europa, a dose recomendada é de 1 g por via oral 3 vezes por dia durante até 4 dias (a dose pode ser aumentada para o máximo de 4 g / d). *** Risco de trombose desconhecido quando combinado com DOAC de dose reduzida. BID, duas vezes por dia; OD, uma vez por dia; POP, pílula somente com progestágeno; Tid, 3 vezes por dia // Adaptado de Blood-2017-07-797423

 

É médico e também quer ser colunista do Portal PEBMED? Clique aqui e inscreva-se!

Autor:

Referências:

Deixe uma resposta

O seu endereço de e-mail não será publicado. Campos obrigatórios são marcados com *

Esse site utiliza o Akismet para reduzir spam. Aprenda como seus dados de comentários são processados.



Esse site utiliza cookies. Para saber mais sobre como usamos cookies, consulte nossa política.