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Conduta em obstrução intestinal por neoplasia

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Afinal qual a melhor conduta quando nos deparamos com uma obstrução intestinal por neoplasia em cólon esquerdo? A discussão continua e sempre com dados novos. Como ainda há diversas controvérsias, a 2ª revista com maior impacto na área cirúrgica e possivelmente a maior quando o assunto é cirurgia abdominal a Annals of Surgery, publicou dois artigos relacionados ao tema em um mesmo volume.

Parte da discussão vem do fato que o uso de stents colônicos podem estar relacionados a um maior índice de recidivas locais a longo prazo, conforme publicado em outros artigos e até no PEBMED. No entanto estes achados não foram encontrados na análise multicêntrica realizada por um grupo europeu.

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Melhor conduta quando nos deparamos com uma obstrução intestinal por neoplasia em cólon esquerdo

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Características do estudo

No estudo publicado por Arezzo, o método prospectivo e randomizado realizado no período de 2008 a 2015, distribui 144 pacientes para a realização de estoma ou implante de prótese. Após as exclusões por motivos diversos, 115 permaneceram para a análise. Ao final do artigo e com as ponderações necessárias, houve a conclusão de que não há diferença estatística significativa para recomendar uma conduta ou a outra.

Já no segundo artigo o principal objetivo foi a comparação dos resultados a curto prazo entre cirurgia de ressecção e estomas como ponte para cirurgia. Além disto analisou a taxa de estomas a longo prazo nestes pacientes. Pela natureza multicêntrica do estudo foram obtidos 2.048 pacientes sendo que 1.808 foram submetidos a cirurgia de ressecção e 240 a estoma como ponte. Devido à grande discrepância entre os grupos foi realizada uma análise comparativa 2:1 e ao final o grupo com estoma permaneceu com 236 e da ressecção com 472.

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Os resultados mostraram que ao se fazer um estoma como ponte há uma maior chance de a ressecção ser realizada por videolaparoscopia e apesar da taxa de estoma após a ressecção serem semelhantes entres os dois grupos, estomas terminais eram menos frequentes no grupo que derivou (6% vs 80,9% p < 0,001). As taxas de mortalidade em 90 dias, foram significativamente menores quando se faz o estoma como ponte para cirurgia. Os autores também elencam diversos benefícios do uso de estomas e reportam não haver diferenças entre o tempo livre de doença e taxa de recidiva loco regional no período de observação de 3 anos.

Apesar de praticamente abandonada em um passado recente o uso de estomas descompressivos tem mostrado seus benefícios e sua prática tem aumentado na Europa. Os argumentos contra o estoma derivativo eram muitos, especialmente relacionados aos cuidados com estomas de urgência e que o paciente necessitaria de 3 procedimentos para resolver a sua questão. O uso de estomas próximos ao ponto de resseção pode permitir uma reconstrução durante a cirurgia de ressecção e quando não for possível estomas em dupla boca possuem uma maior facilidade técnica para o seu fechamento.

Conclusão

O uso de estomas pode transformar uma cirurgia de grande porte de urgência em uma resseção eletiva feita por videolaparoscopia.

Para Levar para casa

Sempre teremos argumentos para adotar uma das duas condutas: descomprimir ou ressecar, sendo que esta descompressão pode ser realizada por prótese ou estomas. Diversos fatores são levados em consideração, inclusive a disponibilidade dos recursos, visto que o tratamento deve continuar após o procedimento.

Autor(a):

Referências bibliográficas:

  • Arezzo A, Forcignano E, Bonino MA, et al. Long-term Oncologic Results After Stenting as a Bridge to Surgery Versus Emergency Surgery for Malignant Left-sided Colonic Obstruction: A Multicenter Randomized Controlled Trial (ESCO Trial). Ann Surg. 2020;272(5):703-708. doi:10.1097/SLA.0000000000004324.
  • Veld JV, Amelung FJ, Borstlap WAA, et al. Decompressing Stoma as Bridge to Elective Surgery is an Effective Strategy for Left-sided Obstructive Colon Cancer: A National, Propensity-score Matched Study. Ann Surg.2020;272(5):738-743. doi: 10.1097/SLA.0000000000004173

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