Confira diretriz da ACOG para minimizar intervenções no trabalho de parto

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Cada vez mais se tem discutido sobre maneiras de evitar intervenções desnecessárias durante o acompanhamento do trabalho de parto espontâneo a termo, de risco obstétrico habitual. Confira as principais recomendações do ACOG 2019:

trabalho de parto

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1. Internação preferencialmente em fase ativa de trabalho de parto (dilatação maior que 5-6 cm)

Estudos observacionais demonstraram que a admissão na fase latente do trabalho de parto está associada a maiores taxas de cesariana, maior uso de ocitocina e antibioticoterapia por febre intraparto. Um estudo randomizado controlado que comparou desfechos de mulheres admitidas na fase latente com as admitidas em fase ativa de trabalho de parto evidenciou que, nas admissões mais tardias, as taxas de analgesia, uso de ocitocina para aceleração do parto e o tempo de permanência em sala de parto foram menores, enquanto a satisfação das parturientes foi maior.

As evidências sugerem que a conduta expectante é uma opção para gestantes com dilatação entre 4-6 cm, desde que as condições maternas e fetais sejam tranquilizadoras. No entanto, a internação em fase latente pode ser necessária por diversas situações, incluindo fadiga materna ou controle de dor. Nesses casos, técnicas de suporte emocional e medidas não farmacológicas de alívio da dor como massagem e imersão podem ser benéficas.

2. Indução imediata versus conduta expectante na ruptura prematura de membranas ovulares (RPMO) a termo

Na RPMO a termo, quase 80% das mulheres entra em trabalho de parto espontaneamente nas primeiras 12h e até 95% das mulheres entrarão em TP em 24h. Uma revisão da Cochrane de 2017 que comparou desfechos na indução imediata versus conduta expectante na RPMO a termo não encontrou diferenças significativas em relação a taxas de cesariana ou sepse neonatal precoce. No entanto, na indução imediata, houve redução estatisticamente significativa do risco de corioamnionite e/ou endometrite e também da admissão neonatal em unidade intensiva, o que torna essa abordagem preferível.

O risco de infecção é diretamente proporcional ao tempo de bolsa rota, mas o tempo máximo de conduta expectante não está bem definido. Em mulheres devidamente orientadas sobre os riscos e benefícios de cada abordagem e em situações clínicas que não demandem a antecipação do parto, há a possibilidade de oferecer conduta expectante por 12-24h.

Em mulheres positivas para GBS, muitos obstetras podem preferir a indução imediata. Nesses casos, a antibioticoprofilaxia não deve ser postergada enquanto se aguarda o trabalho de parto, devendo ser prescrita no momento do diagnóstico da RPMO.

3. Suporte contínuo durante o trabalho de parto

As evidências sugerem que o suporte emocional contínuo 1:1 durante o trabalho de parto por profissionais como as doulas, além da equipe de enfermagem, é benéfico. Essa prática está associada à duração mais curta do trabalho de parto, menor necessidade de analgesia, menor taxa de parto operatório e menos relatos de insatisfação com o parto. A estratégia pode ser custo-efetiva devido às menores taxas de cesariana associadas. Também pode ser efetivo ensinar técnicas de suporte a amigo ou familiar da parturiente.

4. Não realizar amniotomia de rotina

Em mulheres em trabalho de parto espontâneo, a amniotomia eletiva não reduziu a duração do trabalho de parto ou a incidência de cesariana intraparto. Dessa forma, o procedimento não deve ser realizado de rotina em trabalhos de parto eutócicos sem evidência de comprometimento fetal.

5. Ausculta intermitente

A monitorização contínua não reduziu significativamente os índices de paralisia cerebral ou morte perinatal quando comparada com a ausculta intermitente nos trabalhos de parto considerados de “baixo risco”. Na ausência de mecônio, sangramento intraparto, condições que possam predispor acidemia fetal – restrição de crescimento intrauterino, anomalias congênitas – e de condições maternas que possam afetar o bem estar fetal, como diabetes e hipertensão, a ausculta intermitente é preferível.

6. Técnicas para lidar com a dor durante o trabalho de parto

Existem evidências limitadas sobre a eficácia dos métodos não farmacológicos de alívio da dor durante o trabalho de parto. O uso de banho de imersão, aromaterapia, acupuntura, musicoterapia, dentre outros, não traz prejuízos à saúde materna e/ou fetal nem à evolução do trabalho de parto e pode ser benéfico para facilitar a parturiente a lidar com a dor no TP. A analgesia farmacológica deve estar idealmente disponível para as parturientes que a desejarem.

7- Mudança de posição durante o trabalho de parto

Estudos observacionais apontam que as mulheres assumem espontaneamente diversas posições durante o trabalho de parto. No entanto, há poucas evidências de qual posição específica seja melhor. Uma metanálise recente que comparou posições verticalizadas (em pé ou caminhando, sentada, ajoelhada) com decúbito lateral ou posição supina durante a primeira fase do trabalho de parto evidenciou que, nas posições verticalizadas, a duração da 1a fase foi menor (cerca de 1:22h) e que essas mulheres foram menos propensas a serem submetidas à cesariana.

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Uma outra metanálise da Cochrane que avaliou o efeito das posições verticalizadas e laterais com as horizontalizadas durante o segundo estágio do trabalho de parto concluiu que a posição supina está mais associada a padrões anormais de frequência cardíaca fetal, maior índice de episiotomias e parto operatório. Nessa mesma análise, no entanto, as posições verticais estavam associadas a aumento de lacerações perineais de 2o grau e aumento da perda sanguínea estimada (maior que 500 ml). As mudanças frequentes de posição durante o trabalho de parto, para conforto materno, podem ser encorajadas, desde que permitam o monitoramento adequado materno e fetal.

8. Puxos maternos

Existem poucas evidências sobre a superioridade do puxo espontâneo em relação ao puxo com Valsalva. A parturiente deve ser encorajada a utilizar a técnica de sua preferência e que seja mais efetiva.

Em mulheres recebendo analgesia neuroaxial, retardar o puxo não aumentou significativamente a probabilidade de parto vaginal. Os estudos sugerem que o puxo seja encorajado no início do 2o estágio do trabalho de parto em nulíparas com analgesia e que os riscos de retardar o puxo sejam esclarecidos à parturiente (infecção, hemorragia, acidose fetal).

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Referências:

  • ACOG Committee Opinion number 766 – Approaches to limit intervention during labor and birth – fev/2019
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