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Confira tudo sobre terapia medicamentosa em gestantes com diabetes

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O aumento da resistência insulínica na gestação é um evento fisiológico, mais evidente nos 2º e 3º trimestres em função da produção dos hormônios placentários. Em gestantes com diabetes, seja tipo 1 ou tipo 2, isso se traduz em um controle glicêmico mais difícil especialmente na segunda metade da gravidez, necessitando de alguns ajustes específicos.

Apesar de amplamente utilizados em não-gestantes para tratamento de diabetes pré-gestacional, não há evidências concretas sobre o perfil de segurança e efeitos a longo prazo dos antidiabéticos orais na gravidez. Por esse motivo, eles devem ser idealmente suspensos. A terapia insulínica é o tratamento preferencial para as gestantes diabéticas que não estejam atingindo controle glicêmico adequado com dieta e exercício.

Como saber se o controle está adequado?

A monitorização dos níveis glicêmicos deve ser feita de forma rotineira, avaliando a necessidade de início de terapia insulínica ou ajuste de dose nas pacientes que faziam uso previamente. A glicemia deve se manter em níveis fisiológicos durante toda a gestação, a fim de reduzir as complicações materno-fetais.

O hemoglucoteste (HGT) em geral é realizado 4-5x ao dia (jejum, 1 ou 2h pós prandial e antes de dormir). A gestante é orientada a registrar esses valores, que devem ser revistos nas consultas pré-natais a cada 1 ou 2 semanas no primeiro trimestre e semanalmente nos 2o e 3o trimestres. Esses intervalos podem ser individualizados caso necessário.

São evidências de um bom controle glicêmico:

  • Glicemia de jejum <95 mg/dl;
  • Pré-prandial < 100mg/dl
  • 1h pós prandial < 140 mg/dl;
  • 2h pós prandial < 120 mg/dl;
  • HbA1c < 6,0%

Durante a noite, os níveis glicêmicos não devem estar abaixo de 60mg/dl. As pacientes e familiares devem estar orientados sobre os sinais e sintomas de hipoglicemia e como responderem rapidamente caso isso ocorra. A glicemia capilar deve se manter em torno de 100mg/dl.

O que fazer nos casos de controle inadequado?

O objetivo da terapia insulínica é garantir a euglicemia sem aumentar os episódios de hipoglicemia, que são mais frequentes na gestação, especialmente em diabéticas tipo 1.

Pacientes que nunca utilizaram insulina em geral iniciam com uma insulina basal, que deverá ser ajustada com base nos valores de glicemias de jejum e pré-prandiais. As pacientes que já utilizam insulina necessitam em geral de aumento de dose de cerca de 0,7-0,8U/kg de peso atual/dia no 1º trimestre, 0,8-1,0U/kg/dia no 2º trimestre e 0,9-1,2U/kg/dia no 3º trimestre.

Leia mais: Qual a melhor meta de hemoglobina glicada para o diabetes tipo 2?

As insulinas basais/de longa ação (NPH, glargina ou detemir) devem ser administradas pela manhã, antes do café, podendo ou não estar associadas a uma insulina de ação rápida, e à noite, antes do jantar ou antes de dormir. É preferível a administração antes de dormir pelo menor risco de hipoglicemia noturna. Glargina e detemir são análogos de insulina humana capazes de manter uma insulinemia basal com pico mínimo, durando cerca de 24h. O uso de análogos está bem estabelecido nas gestantes com diabetes tipo 1 porém há poucos estudos sobre em gestantes com diabetes tipo 2; acredita-se que o perfil de semelhança seja similar.

As insulinas de ação rápida (insulina regular ou análogos – lispro ou aspart) são utilizadas antes das refeições, para controle da glicemia pós-prandial. O uso de análogos é preferível, tendo em vista o tempo para início de ação mais curto, podendo ser administradas logo antes do início da refeição em vez de 10-15 minutos antes como a insulina regular.

 

Tipo de insulina

Início de ação

Pico de ação

Duração da ação

Lispro

1-15 min

1-2h

4-5h

Aspart

1-15 min

1-2h

4-5h

Insulina regular

30-60 min

2-4h

6-8h

NPH

1-3h

5-7h

13-18h

Glargina

1-2h

24h

Detemir

1-3h

Pico mínimo 8-10h

18-26h

 

Gestante faz cetoacidose?

 

Sim.É uma complicação grave, mais frequente em gestante diabética tipo 1, porém sua incidência vem aumentando nas diabéticas tipo 2. Os fatores de risco são diabetes de início recente, infecção, uso de tocolíticos e corticoterapia antenatal.

A apresentação clínica clássica inclui dor abdominal, náusea, vômito e alteração do nível de consciência. Avaliação laboratorial geralmente demonstra pH arterial baixo (<7,3), bicarbonato sérico baixo (<15), ânion gap elevado e cetose. Em geral, os níveis glicêmicos são mais baixos em comparação com diabéticas não gestantes. O tratamento é baseado em hidratação vigorosa e administração de insulina regular endovenosa em bomba de infusão contínua, com monitorização cuidadosa de níveis glicêmicos e eletrólitos a cada 1 ou 2h.

A mortalidade materna é rara, visto que a maioria das pacientes responde bem ao tratamento adequado. A mortalidade fetal pode variar de 10-35% dos casos, mas tem reduzido nos últimos anos. A paciente deve estar compensada para avaliar a necessidade de interrupção da gestação.

Como manejar a paciente diabética durante o nascimento e puerpério?

As pacientes diabéticas que internam para interrupção devem manter a insulina usual noturna na véspera; a dose da manhã pode ser suspensa ou reduzida dependendo do horário programado para admissão ou cesariana, e é iniciada infusão endovenosa com soro fisiológico 0,9%.

Nos casos de indução, assim que atingida a fase ativa do trabalho de parto ou se HGT < 70mg/dl, troca-se a salina por infusão de soro glicosado 5% 100-150ml/h (2,5mg/kg/min), até atingir um nível glicêmico em torno de 100 mg/dl. O HGT deve ser verificado de 1/1h. Se HGT > 100 mg/dl, deve-se iniciar dripping de insulina regular a 1,25U/h.

A necessidade de insulina no puerpério é bastante variável nas primeiras 24h após o nascimento. Algumas mulheres podem requerer pouca ou nenhuma insulina. Dessa forma, o ajuste de dose deve individualizado.

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